白内障成稿.doc

白 内 障一、白内障概念当各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时，晶状体蛋白变性，纤维间出现水隙、空泡、细胞上皮增殖等改变，透明的晶状体变为混浊形成白内障。晶状体混浊称白内障。在流行病学调查中，将晶状体混浊并使视力下降倒0.7或以下作为诊断指标。晶状体由晶状体囊、晶状体上皮及蛋白含量丰富的晶体纤维组成。正常的晶状体是透明的，无血管，其营养主要来自房水。白内障的发病机制较为复杂，与营养、代谢、环境和遗传等多种因素有关，是机体内外各种因素对晶状体长期综合作用的结果。紫外线照射、糖尿病、高血压、心血管疾病、严重腹泻、营养不良、机体外伤、阿司匹林和皮质类固醇应用、青光眼和遗传因素等均与白内障的形成有关。二、病因及分类白内障可以按病因，发生年龄、发展速度，晶体混浊程度和部位进行分类 1根据病因：老年性、并发性、外伤性、代谢性、放射性、药物及中毒性等； 2根据发生年龄：先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年性； 3根据晶体混浊程度：未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期； 4根据发展速度：静止性、进行性； 5根据混浊部位：核性、皮质性、囊性、囊下；出现在视轴上的混浊对视力的影响较大，例如后囊下的混浊，由于其处于眼球这个光学系统的节点处，所以即使是较小的混浊也对视力有较大的影响。6根据混浊的形态：板层状、冠状、点状及其他形态； 三、临床表现(一）症状1.视力下降：无痛性渐进性视力下降，这是白内障最明显也是最重要的症状。晶状体周边部的轻度混浊可不影响视力，而在中央部的混浊，虽然可能范围较小、程度较轻，但也可以严重影响视力。在强光下，瞳孔收缩，进入眼内的光线减少，此时视力反而不如弱光下。晶状体混浊明显时，视力可下降到仅有光感。2.屈光改变：核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视，原有的老视减轻。若晶状体内部混浊程度不一，尚可产生晶状体性散光。3.单眼复视、多视、视物变形、畏光：晶状体内混浊或水隙形成，使晶状体各部分屈光力不均一，类似棱镜的作用，产生单眼复视或多视。4.色觉改变：患者对蓝光的色觉敏感度下降，晶状体核颜色的改变也可使患眼产生相同的色觉改变，看物体颜色较暗或呈黄色。5.视野缺损：晶状体混浊使白内障患者视野产生不同程度的缺损。（二）体征晶状体混浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。不同类型的白内障具有其特征性的混浊表现。对晶状体周边的混浊需散瞳后方可看到。（三）分期1初发期：这一期晶体从周边部开始出现混浊，因为中央部位还保持透明，所以一般不影响视力，有时仅有眼睛疲劳感觉。医生通过散大瞳孔检查时，可以比较清楚地看到晶体混浊。这一期的治疗，可滴用控制白内障发展的药。2未成熟期（膨胀期）：这一期的特点是，由于水分含量增加，使晶体变得膨胀，日益混浊。此时晶体尚未完全混浊，视力逐渐下降。这一期用药治疗基本上没效，由于晶体变得膨胀，容易使眼压升高，所以要注意防止青光眼发作。3成熟期：即晶体已经变得完全混浊了，含水量也已经恢复到正常状态。从外观看瞳孔区，已完全变成白色，视力消失，只能辨别手动，或仅存光感。此期适宜于手术治疗。4过熟期：白内障已经从成熟阶段发展到含水量减少，整个晶体皱缩变小，皮质部分开始出现液化现象，硬的晶体核可能沉在的皮质底部。此时应及时手术，否则有可能永远失明。四、白内障的治疗对于白内障的治疗目前以手术治疗为主。晶状体是一个凸透镜，除了有透光作用外，还有放大镜的作用。人缺少了晶状体这个凸透镜，即形成高度远视状态，看东西就会不清楚，所以手术摘除晶状体后，还必须要植入一个人工晶体，也就是人们常说的人工晶体植入术。人工晶体植入的目的是矫正由于手术摘除晶状体以后所造成的高度远视。 从传统的手术方法白内障囊外摘除术发展到较为先进的白内障超声乳化术。晶状体超声乳化摘出术属于一种改良的白内障囊外摘出术，适应症最适合较年轻、晶状体核较软的患者，尤其是那些年龄在40或50岁以下、没有角膜内皮病变、前房深度正常、瞳孔能够散大至7mm以上、核硬度在中等度以下的患者。该手术的绝对禁忌症是晶状体半脱位，以及角膜内皮已经失代偿者。而相对禁忌症则主要取决于术者的经验和技术，如角膜内皮变性、浅前房、小瞳孔、晶状体核硬化。 超声乳化联合人工晶体植入术治疗白内障：它是应用先进的超声乳化装置，将混浊的晶体粉碎吸出，能够很好地保留晶体囊膜，可将人工晶体放入囊袋内，从而有效地防止术后晶体偏移、脱位等。该手术的优点是： 1.未成熟期（只要病人感觉白内障影响了视力）即可手术，而不必等到成熟后手术，使白内障患者早日复明。 2.手术切口小，传统手术切口 12MM ，此手术切口小于 3MM，不需缝合，切口密闭好，手术后即可回家。 3.手术时间短（1530分钟即可完成），只需局部麻醉。 4.术后散光小，视功能恢复快。5.术后反应轻，并发症发生率低。 6.对于有眼底病变者，白内障的存在直接影响眼底病的检查、诊断与治疗。通此项手术能使眼底病变得到及时检查治疗。 7.术后第二天即可摘掉眼罩，恢复正常生活。 五、白内障术后并发症1.切口渗漏引起的浅前房：多主张重新缝合切口；可通过加压包扎术眼，有时浅前房可以恢复。2.脉络膜脱离伴有切口渗漏：重新缝合切口，形成前房；如果脉络膜脱离范围较大，脱离区后巩膜切开引流可加速眼压的恢复和脉络膜脱离复位；如脱离范围较小，无明显的切口渗漏，可加强抗炎，加压包扎数天后脱离多能逐渐消失。3.瞳孔阻滞：早期可用强的散瞳剂、局部应用皮质类固醇减轻炎症或全身用高渗剂。然而，最根本的措施是重新沟通前后房的交通，虹膜切开术可达到此目的，YAG激光进行周边虹膜切开则更为简便。4.持续性角膜水肿：由于角膜内皮的损害是不可逆的，一旦发生了持续性角膜水肿，角膜光学性恢复有赖于部分穿透性角膜移植术；对于不便行角膜移植的患者，局部可通过高渗剂、配软性接触镜或去除病变区的上皮细胞层后用结膜瓣遮盖来缓解症状。术中应避免器械和人工晶体接触角膜内皮，使用粘弹剂保护角膜内皮，避免长时间冲洗前房；术后尽快处理玻璃体及其他组织与角膜内皮的接触，均可在较大程度上减少术后持续性角膜水肿的发生。5.少量前房积血或积血充满前房伴高眼压：少量前房积血一般数天内自然吸收，积血充满前房伴高眼压则应立即进行前房冲洗。玻璃体积血少量时多能吸收，大量时应进行后段玻璃体切除术。6.白内障术后的葡萄膜炎：一般应用皮质类固醇、前列腺素抑制剂及散瞳剂等药物多能控制，但需要同时寻找病因，进行病因治疗。白内障术后一旦怀疑眼内炎，应立即抽吸房水及玻璃体进行细菌或真菌培养和药物敏感试验。用玻璃体切割器切除受累的玻璃体，并向玻璃体腔、静脉和球结膜下注射抗生素。7.白内障术后青光眼：治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗；8.人工晶状体位置异常：保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体；9.白内障后囊膜混浊：YAG激光囊膜切开术是治疗后囊膜混浊最简单有效的方法，如已植入人工晶体，激光切开时应避免损伤人工晶体；此外，也可用穿刺刀从睫状体平坦部进入眼内，将混浊及增厚的中央部后囊膜切开。10.视网膜并发症：如黄斑囊样水肿可应用消炎痛、皮质类固醇。11.视网膜脱离：手术治疗。七、术前护理1.帮助病人练习眼球上下转动，教会病人防止咳嗽、打喷嚏的方法：如用舌尖顶在腭部。2.术前遵医嘱滴抗菌素眼药水。3.保持心绪稳定，大便通畅。4.术前剪眼睫毛、冲洗结膜囊、更换衣服被服及个人卫生。5.术日晨排空大小便，术晨宜少食，但不能空腹，以免发生术中呕吐。6.术前检查：视力（光感、光定位、红绿色觉）；裂隙灯常规检查（晶体混浊情况、角膜内皮状况、有无虹膜炎症）；测眼压；测量角膜曲率与眼轴长度，计算人工晶体度数等。八、术后护理1.术后当天请勿打开术眼眼罩。2.术后当天尽量平躺卧床休息；避免低头、咳嗽、打喷嚏和大声说话。 3.有前房出血时，宜半卧位；有慢性支气管炎、肺气肿以及老年体弱者也宜取半卧位。 4.如持续眼痛、渗血、分泌物多等应报告医生，查明原因，及时处置。 5.术后第二日医生打开眼罩后，严格按医嘱要求使用眼药水，注意点药水前先清洁双手，勿揉压眼球，观察用药反应。6.勿吸烟，勿吃硬的及刺激性的食物：如瓜子、蚕豆、辣椒、酒等。7.保持大便通畅，2-3天无大便或排便困难者，可遵医嘱给予缓泻剂。8.术后洗脸时避免污水及皂水入眼。九、出院指导1.出院后即可除去纱布垫遮盖。刚开始时患者可能不适应强烈光线，可戴墨镜以遮挡强光，同时也可以遮挡灰尘。2.请定时门诊随诊，做了手术的眼睛应遵医嘱滴用抗生素和激素眼药水，以抗感染。注意用眼卫生。3.请术后两周内不要让脏水或皂水进入手术眼，四周内不要对手术眼施加压力（揉眼）以及外伤。术后3个月内不要做重体力劳动或剧烈运动。如：打篮球、羽毛球、抱小孩或提重物等粗重工作，可做一些不费力的家事，如浇花、折衣服等。4.请注意眼球的保护，勿用手或手帕用力揉眼睛，勿碰伤眼球，避免引起出血或伤口裂开。 5.术后初期请保持心情愉快，不可过度用眼， 6.请保持头正位，勿长时间低头，勿弯腰捡东西或自己洗头，可躺着洗头，若眼睛被水溅湿，请马上点眼药。7.睡觉时请尽量维持平躺，如需侧卧，请勿朝向眼睛开刀那一侧睡觉。8.白内障囊内摘除术后患者，需术后月验光配镜。9.如觉得有下列情形，请速回院检查：眼睛刺痛、发红；眼睛分泌物很多；不断流眼泪；视力突然减退。十、预防指导：1.避免强烈的日光照射，在户外活动时，戴上太阳镜或遮阳帽，可有效预防射线对晶体的损伤。2.营养平衡的饮食，多饮水，少吃盐，摄取充分的维生素E、C。如：吃深绿色蔬菜（菠菜、青椒、绿色花椰菜、芥蓝、羽衣甘蓝）、黑芝麻、猪肝、枸杞、红枣、龙眼等。3.积极预防糖尿病等成人疾病。4.除非治病需要，尽可能避免服用药物。附注：验方1.枸杞子20克，龙眼肉20枚，水煎煮连续服用有效。枸杞子富含胡萝卜素、维生素和钙、磷、铁等微量元素。龙眼肉富含维生素B2、维生素C和蛋白质。这些营养素均能益精养血、滋