icu镇痛和镇静治疗2014版再解析.ppt

PICU镇痛和镇静治疗2014专家共识再解析 目录 四 PICU常用镇静药物与使用方法 三 PICU常用镇痛药物与使用方法 二 PICU镇痛镇静的指针及评估 一 镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 患儿在PICU面临的不仅仅是噪声 我国小儿镇痛治疗的现状 总体上儿科疼痛治疗较成人发展缓慢 进入急诊室的成人60 使用了止痛药 而儿童只有28 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限 不愿意投入精力考虑 在PICU中更多强调治疗的安全性和有效性 而对病儿的舒适性重视不够 疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题 忽略儿童疼痛最流行的的观点是 婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛 再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉 因而医师可以视而不见 甚至忽略它的存在 许多医师不敢使用镇痛药物 仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多 错误观念 镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 镇痛和镇静是PICU治疗的基础 PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义 目录 四 PICU常用镇静药物与使用方法 三 PICU常用镇痛药物与使用方法 二 PICU镇痛镇静的指针及评估 一 镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 哪些患儿需要镇痛镇静 机械通气患儿 术后病儿 烦躁不安病儿 创伤患儿任何患儿都有免于疼痛的权利 所有的危重患儿都应当给予合适的镇痛 具体治疗指征有哪些 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 无评估 不镇静 无评估 不镇痛 决定患儿是否需要镇痛 镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛 镇静的评估难度较大 至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段的患儿 意义 镇痛 镇静治疗中的首要工作 现状 无统一评分系统 疼痛评估 0 10分 0 10cm 新生儿和婴儿 6种面部表情 1 7岁儿童 数字疼痛分级法 学龄期儿童 视觉模拟评分法 VAS 面部表情分级评分 婴幼儿 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 CRIES评分法 新生儿 婴儿术后 1 3分为轻度疼痛4 6分为中度疼痛7 10分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗 CHEOPS评分 1 7岁 分值 4无痛分值 13最痛分值 6分应进行镇痛治疗 镇静评估 Ramsay评分 分值 临床表述 123456 焦虑 紧张 躁动不安合作 安静 良好的定向力 对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应敏捷对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝 对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应 Ramsay评分是PICU镇静评分最常用的方法大部分患儿2 4分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达3 5分 Brussel评分 与Ramsay评分相似 更加简练 定量反映麻醉药 镇静药对皮层的抑制情况 镇静程度 已证实BIS可用于监测手术室和ICU中成人患者的镇静程度或麻醉深度 近年也被证明可用于PICU患儿 脑电双频指数 BIS 脑电双频指数 BIS 评分 BIS用0 100分来表示不同的脑电活动度 客观的反应患者的镇静水平 100分表示患者完全清醒 小于40分则提示深度镇静或麻醉 较为理想的镇静水平为65 85分 Anaesthesia2010 65 516 524 目录 四 PICU常用镇静药物与使用方法 三 PICU常用镇痛药物与使用方法 二 PICU镇痛镇静的指针及评估 一 镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗 PICU常用镇痛药物分类 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID NSAID虽有相当的镇痛效果 但并不能取代阿片类药物的作用 对于剧烈疼痛 则需与阿片类药物合用 具有协同作用 并可减少阿片类药物的需求 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸 也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱 存在封顶效应 长期使用的副作用 消化道出血 血小板减少 肾毒性 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 阿片类镇痛药 吗啡 度冷丁 芬太尼 舒芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中 阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关 小剂量镇痛 无明显镇静和催眠作用 大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 相当于10mg吗啡肌注的等效剂量 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用 尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用 在PICU患儿诱导气管插管时常规使用 剂量可达100 g kg 次 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 共识推荐吗啡 Morphone 首剂负荷量 100 g kg 次IV持续IV 10 40 g kg hr 芬太尼 镇痛效价为吗啡100 180倍 度冷丁550 1000倍 芬太尼起效太快 可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用 特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小 尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗 共识推荐芬太尼 Fentanyl 首剂负荷量 1 2 g kg 次IV持续IV 1 4 g kg hr 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1 10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁 后者可致癫痫发作 故不适宜用作儿童疼痛的治疗 非阿片类镇痛药 氯胺酮 Ketamine 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药 氯胺酮既可镇痛亦可镇静 同时可产生遗忘效应 在PICU中可用于疼痛性操作 能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加 用药前应加用阿托品0 02mg kg以减少气道分泌物 对于大部分病儿 虽然镇痛必不可少 但发现抗焦虑和镇静更为有效 使用中等剂量的阿片类药物 吗啡 加镇静药物 咪达唑仑 是最常用的方法 最佳搭配 让病儿忘却痛苦 镇痛静脉优先镇静必不可少 PICU常用的镇静药物 理想镇静药物的特性 起效快 剂量 效应可预测清除快 半衰期短 无蓄积 停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 PICU常用静脉用镇静药比较 UBC儿童医院推荐剂量 肌注 不推荐肌肉注射 因吸收不稳定直肠 不推荐直肠用药 因吸收不稳定口服 0 1 0 3mg kg存在个体差别 特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 安定使用注意事项 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg dose 地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 而与最大剂量关系较小 共识主张 普通病房输注速度0 5mg minPICU输注速度1mg min 安定使用注意事项 对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂 氟马西平 每隔1 2分钟可给药10ug kg 每次用药注射时间 15秒 总剂量最大不超过1mg 用药后至少观察2小时 防止再镇静的出现 安定使用禁忌症 咪唑安定 水溶性 短效 排泄快 无蓄积作用 安全限宽 刺激性小 能与多种药物配伍 1 2分钟起效 持续20 30分钟 是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长 新生儿达10 12小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后 有时会使收缩压降低 患者血流动力学不稳定时 应用须慎重 持续静脉输注很少发生 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 ICU常用镇静药物的比较 成人和儿童共识镇静药物的比较 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 中华儿科杂志 2014 52 3 189 193 镇静药物的选择 指南推荐 德国指南 中国指南 美国指南 2002 2006 2010 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166MartinJ etal GerMedSci 2010 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166MartinJ etal GerMedSci 2010 水合氯醛 比较安全有效 常用 无镇痛作用 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于非创伤性操作和术前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制 患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感 更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常 不主张每日1 2次常规给药 单一剂量毒性 主要用于 2 3岁的婴幼儿 苯巴比妥 鲁米那 镇静催眠作用较强 起效快 一次诱导剂量后意识恢复快 快速再分布 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用 常用于治疗惊厥持续状态和颅内高压 首剂 5 10mg kg dose 维持 5mg kg 天 Q12h 丙泊酚 不溶于水 为一种注射乳剂 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关 大剂量产生麻醉作用 小剂量镇静 蓄积少 清除率高 代谢产物无活性 用药后30秒起效 持续5 10分钟 由于再分布 病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静 快速清醒时 可选用 准许用于3岁以上儿童的全麻 有用丙泊酚后可发生神经系统并发症 包括锥体外系反应 肌阵挛和惊厥大发作 长时间应用可能引起代谢性酸中毒 心力衰竭 甚至死亡的病例报道 丙泊酚无镇痛作用 具有静脉刺激作用 可与利多卡因1mg kg或阿片类合用以减轻疼痛 或选用较粗大的静脉 丙泊酚 可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸 循环抑制作用 可引起低血压 心动过缓 与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染 余药6小时后应抛弃 丙泊酚 丙泊酚 异丙酚 普鲁泊福disoprofol 为短效镇静催眠药 无镇痛作用 本品在成人ICU中的应用广泛 然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压 代谢性酸中毒 心率增快 药典说明仍不推荐在小儿使用本品 丙泊酚 2013年7月9日FDA批准的propofol说明书中警告丙泊酚不建议用于PICU镇静 FDA propofolproductinformationleaflet 丙泊酚 阿片类药物 咪达唑仑是最常用的方法 最佳搭配 让病儿忘却痛苦 共识推荐 镇痛镇静药物的应用原则 根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因 尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行 尽可能避免打断患儿睡眠周期 尽可能采用各种非药物手段 环境 心理 物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素 缓解患儿紧张焦虑的情绪 护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施 中华儿科杂志 2014 52 3 189 193 镇痛镇静监测 监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证 监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险 但只要具备合适的监测 抢救设备和训练有素的医务人员 可以避免危险发生 且一旦发生可给予恰当治疗 PICU患儿镇静镇痛并发症 并发症 呼吸抑制的监测 不同药物呼吸抑制的比较 呼吸抑制的监测预防 避免呼吸抑制的最好方法 撤药综合征的表现 镇痛 镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征 长期持续输注应避免突然中断用药 治疗剂量连续给药数月后突