保留生育生理功能治疗PPT课件.ppt

妇科恶性肿瘤保留生理 生育功能的治疗Conservativetreatmentofreproductiveandsexualfunctioningynecologicmalignanttumors 前言 妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12 15 严重威胁妇女健康和生命安全 传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的器官 患者永远丧失生理和生育能力 生活质量下降 随着治疗水平提高 患者的生存率上升 肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期 而逐步转移到提高生存质量 即对年轻妇女保留生理 生育功能的治疗 宫颈癌保留生理 生育功能的治疗 子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤 近些年来 普查及宫颈细胞学技术的改进 癌前病变的诊断率明显提高 宫颈癌的发病率明显下降 但年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势 澳大利亚 子宫颈癌发病率从60年代的126 10万下降到80年代的62 10万 但年轻子宫颈癌发病率却从6 5 10万上升至15 10万 上升50 以上 中国医学科学院肿瘤医院 35岁的子宫颈癌所占比例从70年代的1 22 上升到80年代的1 42 及90年代的5 01 对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留其生理 生育功能尤为重要 宫颈癌保留生育功能的治疗 原位癌宫颈原位鳞癌 腺癌的患者在保证切缘干净的情况下可以进行锥切但是原位腺癌患者术后复发率为6 术后要密切随诊 宫颈癌保留生育功能的治疗 浸润癌Ia1期 如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润 颈管内诊刮阴性 锥切可作为保留生育功能的治疗方法 淋巴转移率小于1 复发率也极低 Ia2期 淋巴结转移率为5 应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 GOG研究 通过锥切证实为鳞癌Ia2期的患者 行广泛子宫切除术后提示淋巴结转移率为0 术后复发和死亡率也很低 提出有生育要求的患者可以进行锥切术 宫颈癌保留生育功能的治疗 根治性宫颈切除术1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术 目前已经被广泛采用 手术包括经阴道根治性宫颈切除术 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 laparoscopicradicalvaginaltrachelectomy LRVT 适应证 年轻患者要求生育 没有生育功能被破坏的临床证据 Ia2期或Ib1期的患者 病变小于2cm 阴道镜检查提示病变浸润局限宫颈 腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移 无血管及淋巴管浸润 宫颈癌保留生育功能的治疗 Possover报道了12例患者 7例Ib1 2例Ia1 2例Ia2 1例Ib期 3例术后成功妊娠行剖宫产 1例行人流术 同年Dargent报道了82例患者行根治性宫颈切除术 3例术后复发 其中21例肿瘤 2cm 38例要求生育的患者中29例共47次妊娠 其中有35次持续至14周后 共分娩27个活婴 Sonoda分析了435例行根治性子宫切除术的患者资料 经过分析和筛选 有89例符合LVRT的适应症 占到 40岁的患者中的48 证明LVRT有着比较广泛的应用前景 宫颈癌保留生育功能的治疗 但是需要强调的是 在术前选择适合的患者 在经过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11 的患者需要放弃LVRT 因此术前要与患者和家属进行充分的沟通 得到理解 LRVT术后妊娠的流产 早产及胎膜早破发生率较高 估计与宫颈缝合环扎失败有关 Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50 因此 建议孕18 28周时每2周检查一次 决定是否再次环扎 宫颈癌保留生理功能的治疗 保留卵巢功能的治疗 对于年龄 50岁的IIb期以前的浸润性癌患者 根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式 手术治疗给这些患者提供了保留卵巢功能的机会 但是在这些患者中有相当一部分术后要接受放射治疗而使保留的卵巢遭到放射性损害 另外 保留卵巢的手术也适用于那些IIb期以及IIb期以上晚期的年轻患者在接受放疗前经腹腔镜或开腹将卵巢移位悬吊在放疗野以外的区域 1958年McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保留 引起了妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢保留问题的关注 一般认为IIb期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移机会几乎为0 IIb IIIb期也仅为0 6 1 3 而腺癌有较高的卵巢转移率Ib期为1 7 3 2 IIa期可高达33 3 建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的保留及保留的方法 宫颈癌保留生理功能的治疗 卵巢原位保留 术中仅将卵巢缝合固定于盆腔侧腹膜上 适合术后不需行补充放疗或仅行腔内照射的患者 其操作简单 手术对卵巢骚扰小 患者不适感少 卵巢基本位于原解剖位置 妇科检查较易发现病变 卵巢移位保留 游离卵巢的血管 将带血管蒂的卵巢移位至盆腔以外的上腹腔内 远离放射区域 也有人将卵巢移至乳房下或侧腹壁皮下组织内 由于卵巢排卵周期活动 会出现移植部位周期性疼痛和肿胀 而移位于腹腔内 术后局部疼痛较少 可在腹腔镜下完成 故最为常用 卵巢移植 将带血管蒂的卵巢移植于远离放射野的部位 如乳房外侧皮下 将卵巢血管与胸壁外侧动静脉显微吻合 术后约有半年 休眠期 此后逐渐恢复功能 此法卵巢功能保留较好 但操作上繁琐 需具备显微外科条件和技术 卵巢埋藏 另外还有将卵巢切下后或将卵巢正常皮质解剖成小块 埋于远离放射野外的腹直肌内或大腿皮下组织内等等 宫颈癌保留生理功能的治疗 卵巢移位后仍有17 20 的卵巢丧失功能 为减少卵巢功能的损害 在移位时要注意避免卵巢血管的扭曲 同时在移位的卵巢上做金属夹的标记 术后放疗可避开该区域或用铅板遮挡卵巢以保护卵巢不受伤害 宫颈癌保留生理功能的治疗 性功能的保留随着宫颈癌发病的年轻化 以及治疗效果的提高 性功能的保留日益受到关注 根治性手术切除阴道上段使阴道变短 外照射和腔内照射都会使阴道挛缩 狭窄 僵硬 放疗还容易引起阴道的粘连 从而影响到患者的性功能 Park等调查了860名I期到 a期的宫颈癌和494名对照组妇女的长期生活质量和性功能情况 发现宫颈癌患者在性功能方面较对照组明显降低 而性焦虑更为多见 Lindau等调查了160名宫颈癌和阴道癌患者性功能情况 并与320例NHSLS 全国健康与社交生活大调查 比较 宫颈癌和阴道癌患者性生活障碍的发生率显著增高3 7倍 包括 缺乏对性的兴趣 润滑困难 性交痛 无法达到性高潮 对进行性生活的能力担忧 不能感到性愉悦等等 其他障碍还包括 性高潮过快到来 感到没有性吸引力 性交后膀胱感染或尿失禁 性交后出血 性伴侣对性生活不满意 阴道分泌物过多等 40 9 的患者对于性生活的现状不满意 宫颈癌保留生理功能的治疗 标准的宫颈癌根治术要求切除阴道2 3cm 阴道残端的挛缩更缩短了阴道长度 因阴道缩短使性交困难 阴道重建延长术是将膀胱和直肠的返折腹膜分别缝合至阴道前后壁 使得部分膀胱后壁和直肠前壁分别充当了阴道 阴道残端敞开缝合 术后多次机械扩张 阻止阴道残端创面的粘连 从而延长了阴道长度 国内外多篇文献报道阴道延长术后患者的阴道色泽 柔软程度 性生活情况令人满意 宫颈癌保留生理功能的治疗 放疗会造成阴道粘连 纤维化并使阴道挛缩 如果保留了卵巢 由于阴道上存在着雌激素受体 雌激素能够诱导阴道上皮的生长 并增加粘膜下静脉丛的血供 文献报道保留卵巢者术后阴道长度比未保留卵巢者阴道长度明显延长 为了防止放疗导致的阴道挛缩 狭窄 粘连 可建议患者长期间断性使用阴道模具 尤其是性生活少或根本无性生活者 对于卵巢功能已丧失者 建议适当补充性激素有利于获得较满意的性生活 同时可以减少阴道粘连 纤维化和挛缩 子宫内膜癌保留生育 生理功能的治疗 子宫内膜癌大多发生在53 62岁之间 近些年子宫内膜癌发病有年轻化趋势 文献报道40岁以下者所占比例由过去的1 8 增至13 3 对于生育年龄尤其是尚没有生育过的妇女做子宫内膜癌的诊断应谨慎 因为该病在 40岁以下的妇女中的发病率还是很低的 常与子宫内膜增生混淆 而且在病理上分化好的子宫内膜癌与子宫内膜重度不典型增生有时很难区别 子宫内膜癌保留生育功能的治疗 目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除对有高危因素者还要进行腹膜后淋巴结清扫术 术后根据病理情况决定是否进行放疗 随着人们对生活质量的要求逐渐提高 保留生育功能的治疗也日益受到重视 目前主张对于迫切要求生育的I期 分化好无肌层浸润的年轻子宫内膜样癌患者可予以大剂量孕激素治疗 病情缓解后尽快实行助孕治疗 已有一些成功的报道 经治疗后病变消失率可达60 75 妊娠率14 25 Imai报道15例高中分化子宫内膜样癌治疗后 60 平均随访59个月 3例复发 2例患者顺利分娩3个婴儿 Kaku报道12例治疗后75 病灶消失 复发率22 妊娠率14 但我们也不能忘记早期子宫内膜癌子宫外转移的机会为4 6 腹膜后淋巴结转移的机会为7 故在选择保守治疗前要进一步明确有无肌层浸润 最好请有经验的超声医生经阴道超声或行MRI检查 应充分让患者及家属知情 在治疗过程中密切监测病情变化 一般药物治疗后3个月诊刮一次 了解内膜的逆转情况 治疗过程中定期超声检查了解内膜厚度和肌层情况以及CA125的监测 如果在治疗过程中内膜持续增厚 或内膜不逆转则应考虑是否继续保留子宫 如果病情缓解 最好用药12个月 在用药过程中应密切注意大剂量用药后的副反应 如肥胖 肝功能损害以及血栓形成等 完成生育后应行子宫切除 子宫内膜癌保留生理功能的治疗 一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤 卵巢转移率为12 因此原则上在手术时应切除双侧卵巢 随着内膜样癌年轻化的趋势 目前已有人开始尝试为这些年轻患者保留卵巢的手术治疗 病人选择 1 年龄 40岁 2 子宫内膜样癌 3 Ia期G1或G2 4 腹腔细胞学阴性 5 术中卵巢活检病理阴性 6 无可疑淋巴结转移 7 患者迫切要求 8 有随诊条件 在选择保留卵巢时 应在术中切下子宫后切开标本 选择子宫病变轻的一侧卵巢保留 卵巢恶性肿瘤保留生理 生育功能的治疗 卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤 其预后与肿瘤诊断时的期别相关 对于部分I期上皮性癌 大多数交界性肿瘤 性索间质肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗 卵巢恶性肿瘤保留生育功能的治疗 上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌约占卵巢恶性肿瘤的75 90 其中7 8 的I期患者发病年龄小于35岁 虽然标准术式包括子宫与双侧附件 大网膜 阑尾的切除以及腹膜后淋巴结清扫 但对手术分期确为 期 肿瘤分化好且有生育要求的患者可考虑保留生育功能的治疗 由于上皮性癌恶性程度高 对侧卵巢常存在隐匿性转移 超过30 的临床I期患者手术病理分期会提高 因此保留生育功能的手术要十分谨慎 必须进行全面分期手术确证为I期 并符合下述条件患者方可行保留生育功能 患者年轻 要求生育 能够严密随诊 Ia期 高分化 肿瘤包膜完整且与周围无粘连 淋巴管 血管间隙无转移 腹腔冲洗液阴性 组织学类型应是非透明细胞癌 研究证实Ia期G1上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达90 与根治性手术相仿 而Ia期G2患者保留生育功能手术后5年生存率为66 根治性手术则为75 95 对于Ia期G3级 Ic期甚至II III期的患者也有尝试保留生育功能 而复发情况各异 结果不一致 一般不主张保留 保留生育功能的手术范围 腹水或腹腔冲洗液检查 患侧附件切除送冰冻病理检查 腹膜多点活检 全面的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫 大网膜 阑尾切除 诊断性刮宫 适合于有月经问题患者 卵巢恶性肿瘤保留生育功能的治疗 卵巢恶性生殖细胞肿瘤MGCT占卵巢恶性肿瘤的5 20 是化疗敏感型肿瘤 手术切除肿瘤并行PVB或PEB规范性化疗 持续缓解率可达95 或98 MGCT具有以下特点 使保留生育功能不仅可能而且可行 发病年龄小 平均为18 21 4岁 对化疗敏感 预后好 敏感的肿瘤标记物 肿瘤单侧性 仅无性细胞瘤 Dys 有20 左右为双侧性 盆腔复发相对罕见 单侧附件切除不影响肿瘤的预后 保留生育机能适应症并不局限于临床 期患者 也适用于已有卵巢外转移晚期患者 期别较晚并不一定意味着盆腔器官受累较重 而对已有腹腔转移的III期病例甚至已有肝实质转移的IV期病例来说 即使切除未受肿瘤侵犯的子宫和对侧附件 也不会改善预后 因此临床期别不应作为子宫和卵巢去留的依据 我们认为年轻患者 除非对侧卵巢或子宫已经受累 无论临床期别的早晚 组织类型如何 均可作为保守手术对象 对于那些已有孩子 年龄较大或是在剖宫产时发现疾病的患者 除非子宫有问题可以手术时同时切除 但应保留其卵巢功能 目前对卵巢MGCT的手术范围 如果肿瘤仅局限在一侧卵巢可仅行单侧附件切除 如果探查发现有转移应同时切除转移灶 术后予以正规化疗 不影响预后 因为手术范围过大导致粘连可能是以后不孕的主要因素 手术对卵巢功能的影响 有学者认为手术过程中对卵巢进行楔切 因此而不孕的发生率达10 20 如果对侧卵巢发生肿瘤的几率低 术中外观正常不宜行对侧卵巢楔切 1998年美国GOG就建议不再对 看似正常 的对侧卵巢进行常规的活检或楔切 但卵巢上皮性肿瘤双侧性多 其对于这些保留生育功能的患者是否常规行对侧卵巢的楔切目前存有争议 而对于卵巢MGCT中的无性细胞瘤 DYS 因双侧性占20 如术中确认为DYS或混有DYS的混合型肿瘤可常规活检 由于约5 10 的卵巢MGCT患者合并有对侧卵巢成熟性畸胎瘤 因此在手术过程中不要见到两侧卵巢增大而将子宫和双侧附件都切除 可先切除病变较重的一侧附件而对侧卵巢先行肿瘤剔除 根据术中的大体所见或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢 这样可避免将不该切除的良性肿瘤当作恶性切除 而使患者丧失了保留生育功能的机会 即使患者为双侧的恶性生殖细胞肿瘤 只要有正常的卵巢组织 可以行肿瘤的剔除 术后予以化疗 也可获得很好的预后和妊娠 总之 目前不主张对MGCT患者常规对保留侧的卵巢剖探活检 只有当对侧卵巢有异常增大或可疑有肿瘤时才剖探活检 剖探时要尽量减少对卵巢皮质的损伤 不用电刀 以最大限度保留患者的生育功能 化疗对卵巢功能的影响 卵巢功能损害和卵巢早衰是化疗的严重副作用 化疗药物中烷化剂对卵巢的影响最大 其次是 顺铂和阿霉素等药物 影响较小的药物有氨甲喋呤 5 FU 更生霉素 博莱霉素 长春碱类以及6 硫基嘌呤等 另外化疗对卵巢功能的影响与患者接受化疗时的年龄有关 同样的方案年纪轻的患者发生闭经的几率为21 71 而年纪大者则可达49 100 不管是上皮性癌术后予以铂类 紫杉醇或铂类 环磷酰胺化疗还是MGCT的PEB PVB方案 绝大多数患者在停止化疗后3 6个月月经恢复正常 仅有5 的患者出现过早绝经 近年来的研究证实GnRH a对卵巢有保护作用 在化疗同时予以GnRH a可延缓卵巢早衰和继发闭经 卵巢恶性肿瘤保留生育功能后的生育情况 MoriceP报道了30例上皮性卵巢癌患者保守治疗后的临床结果及妊娠情况 其中24例为Ia期 Ic期 II期和分期不明各2例 治疗后10例复发 其中8例在保留的卵巢 20例中共有5次妊娠 SchilderJM报道了42例Ia期和10例Ic期上皮性卵巢癌患者接受保守治疗 20例患者术后辅助化疗 平均随诊68月 5例复发 5年 10年存活率分别是98 93 24例要求生育的患者中17例 71 妊娠 共分娩26次 无畸形 5次自然流产 治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险 对于上皮性卵巢癌治疗后不育的患者都不建议采用IVF或促排卵治疗 Moove等报道1例虽保留生育功能但不孕的患者 10年后肿瘤复发 因此对不再要求生育的应切除保留侧卵巢以减少复发 卵巢MGCT妊娠率远比上皮性癌高 可达75 95 其发生机理与排卵无关 因此对治疗后有不育的患者可采用IVF与促排卵治疗 不增加肿瘤的复发 由于化疗效果良好 完成生育功能的患者可不必立即切除对侧卵巢与子宫 阴道恶性肿瘤保留生理 生育功能的治疗 阴道恶性肿瘤保留生理 生育功能的治疗 PUMC收治的42例患者中 28例 64 3 接受了手术治疗 其中临床I II期的16例 占接受手术的57 9 16例患者中8例进行了肿瘤的局部切除或局部根治术 1例子宫 阴道上段切除 7例全阴道 子宫双附件切除及盆腔淋巴结清扫 其中有3例同时进行了阴道再造 保存了患者的性功能 而对于发生在幼女的3例内胚窦瘤 1例葡萄状肉瘤 均采用了保留生育功能的治疗 内胚窦患者单用PEB或PVB化疗 葡萄状肉瘤患者采用局部肿瘤蒂结扎加化疗 随诊至2008年2月 3例内胚窦瘤患儿全部存活 6 10年 葡萄状肉瘤患者治疗后无瘤生存18个月 以后复发因经济问题放弃治疗 美国Andrassy报道24例葡萄状肉瘤 83 3 存活 其中7例保留生育功能治疗 Hays报道24例存活率90 2 3例保留生育机能 Young报道了40例阴道内胚窦瘤患者 单纯手术24例仅存活1例 手术 放疗或化疗12例存活11例 化疗或放疗3例均存活 局部切除加化疗1例存活 阴道恶性肿瘤保留生理 生育功能的治疗 因此对于阴道恶性肿瘤的患者 在治疗时应该根据肿瘤类型 患者年龄以及临床期别选择恰当的治疗 内胚窦瘤 横纹肌肉瘤发生在幼女 而且治疗效果好 可选择化疗和肿瘤的局部切除 对于其他组织类型的年轻临床期别早的患者 也应尽量保留生育和生理功能 行肿瘤局部根治切除和术后辅以化疗 对于 50岁的围绝经前的妇女 在治疗时也应尽量保留卵巢及阴道 必须进行根治性手术时 在手术同时应行阴道再造以保留患者的性功能 外阴恶性肿瘤保留生理功能的治疗 外阴癌占女性生殖器肿瘤的3 5 最常见的肿瘤类型为鳞癌 占所有外阴恶性肿瘤的90 92 外阴黑色素瘤 腺癌 基底细胞癌以及其他组织学类型仅占不到10 外阴癌是老年人的疾病 平均发病年龄65左右 但也有15 发生在 40岁的女性 Chao报道了17例年龄不到35岁的外阴癌患者 因此在对外阴癌进行治疗时不得不让我们为这些年轻患者考虑保留其生理 生育功能 外阴恶性肿瘤保留生理功能的治疗 经美国的Taussig 1940年 和英国的Way 1948年 开创性的工作之后 采用整块的根治性外阴联合腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结清扫术已成为每一个可以手术的外阴癌的标准的治疗方式 如病灶累及了肛门 直肠 阴道膈或邻近尿道 则还要行相应的去脏术 尽管采用这种过大的手术方式明显改善了患者的5年生存率 达到60 70 但是 这种术式皮损大 缝合后张力高 术后切口感染率高达90 以上 同时不少患者出现淋巴回流障碍 下肢高度水肿 大小便失禁 甚至因阴道口狭窄不能进行性交严重影响了患者生理和性心理 外阴恶性肿瘤保留生理功能的治疗 因此在过去的30年 人们对这一传统的治疗方法产生了疑问 并进行了修改 其原因包括 1 越来越多 50 以上 的早期病例 2 根治性外阴切除术后的术后病率高 伤口感染多 住院时间长 3 根治性外阴切除术后的性功能障碍逐渐为人们所关注 一项调查显示 健康成年女性相比根治性外阴切除后患者性唤起下降到第8个百分点 身体形象感下降到第4个百分点 目前国际通行的 三切口 技术 即 外阴和腹股沟三个分离的切口 使得切口预后较快 1970年 Rutledge和Wharton发现外阴表浅的小型癌的淋巴结转移率低 将手术范围应予以适当的改良 以后相继有不少作者对手术范围的选择进行了深入的研究 希望手术范围应做到恰到好处 外阴恶性肿瘤保留生理功能的治疗 近20年来 提倡对早期外阴癌患者局部病灶进行局部根治术 其范围距肿瘤边缘1 2厘米 深达浅筋膜 获得了很好的疗效 Hacker复习各专家的文献 对比了165例局部根治术和365例外阴根治术 其复发率分别为7 2 和6 3 死亡率分别为0 6 和0 5 由于