全面认识脑卒中PPT课件.pptx

脑卒中 1 内容提要 第一部分卒中的概述 第二部分脑血管解剖基础及临床表现 第三部分病因 第四部分缺血性卒中的治疗 第五部分出血性卒中的治疗 2 第一部分脑卒中概述 3 概念 脑血管疾病 指由于脑血管病变引起的脑功能障碍 脑卒中 是一组急性脑血管疾病 是指突然发生的 由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍 并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群 脑卒中 缺血性卒中 出血性卒中 脑血栓 Thrombosis 脑栓塞 Embolism 脑出血 CrerbralHemorrhage 蛛网膜下腔出血 SAHSubarachnoidHemorrhage 按病理性质分 第一部分 4 发病率高致残率高复发率高费用高死亡率高 威胁人类生命 健康和生活质量的卒中已肆虐全球 首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段 认识脑卒中 五大特点 第一部分 5 第一部分 6 CT表现 第一部分 7 第二部分脑血管解剖 8 MRA磁共振血管造影 第二部分 9 第二部分 10 左 右大脑前动脉 前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3 4额顶叶背侧面上1 4皮质 皮质下白质 深穿支供应内囊前肢部分膝部 尾状核 豆状核前部 11 第二部分 大脑中动脉 大脑半球背外侧2 3额叶 顶叶 颞叶 岛叶内囊膝部 后肢前2 3壳核 苍白球 尾状核 12 第二部分 2 椎 基底动脉系统 后循环 供应大脑半球后2 5 枕叶 颞叶内侧 丘脑 内囊后肢后1 3 全部脑干 小脑 椎动脉 锁骨下动脉根部发出 C6 C1横突孔入颅 脑桥下缘合成基底动脉 13 第二部分 14 第二部分 15 一 锥体系piramidalsystem 16 下行传导通路仅由两极神经元组成 锥体细胞胞体 下运动神经元 脑神经运动核细胞胞体及脑神经 脊髓前角运动细胞胞体及脊神经 锥体束 皮质核束 皮质脊髓束 上运动神经元 17 皮质核束 对脑神经运动核中 对接受双侧皮质核束纤维 即受两侧运动中枢的支配 对只接受对侧皮质核束纤维 即受对侧运动中枢的支配 舌下神经核 面神经核下一半 18 19 核上瘫表现 面神经核上瘫表现 eg 右侧皮质核束损伤 对侧 左侧 睑裂以下表情肌瘫 a 对侧 左侧 鼻唇沟变浅或消失 b 鼓腮漏气 c 流涎 d 口角低垂 笑时口角牵向患 右 侧 第二部分 20 伸舌时舌尖偏向对 左 侧 舌下神经核上瘫表现 对侧 左 舌肌瘫痪 21 核下瘫 下运动神经元损伤引起的瘫痪 包括脑神经运动核 脑神经 症状出现在同侧 22 面神经核下瘫表现 同侧 左侧 面肌瘫 睑裂以上面肌瘫 a 不能皱眉 b 同侧额纹消失 睑裂以下面肌瘫 c 同侧鼻唇沟变浅或消失 d 鼓腮漏气 e 流涎 d 口角低垂 笑时口角牵向对 右 侧 左 右 X eg 左侧面神经核损伤 左 右 23 同侧 左 舌肌瘫痪 舌下神经核下瘫表现 伸舌时舌尖偏向患 左 侧 左 右 eg 左侧舌下神经核损伤 X 第二部分 24 延髓 左 右 25 延髓 损伤一侧 左侧 皮质脊髓束 锥体交叉平面以上损伤 对侧 右侧 肢体肌瘫 左 右 锥体交叉 26 延髓 损伤一侧 右侧 皮质脊髓侧束 损伤平面以下的同侧 右侧 肢体肌瘫 左 右 27 延髓 损伤一侧 左侧 皮质脊髓前束 无症状 左 右 28 上 下运动神经元损伤主要表现 第二部分 29 第三部分病因 一 脑血栓形成 二 腔隙性梗死 三 脑栓塞 四 脑出血 五 蛛网膜下腔出血 30 一 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 脑梗死最常见的类型 约占60 局灶性神经系统症状体征 第三部分病因 31 基本病因 特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease 糖尿病diabetes 高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery 管径500 m以上 见于动脉任何部位以分叉处多见 1 动脉硬化arteriosclerosis 第三部分病因 32 颈总动脉与颈内 颈外动脉分叉处大脑前 中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段 分叉部 常见部位 1 动脉粥样硬化 第三部分病因 33 动脉炎 结缔组织病connectivetissuedisease 细菌bacterium 病毒virus 螺旋体感染Spirochetalinfection等 使管腔狭窄或闭塞 2 动脉炎arteritis 第三部分病因 34 药源性medicinalherbsresource 可卡因 安非他明 血液系统疾病hematologicalsystemdisease 蛋白C和蛋白S异常 高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease 肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外 尚有极少数不明原因者 3 其他原因 第三部分病因 35 二 腔隙性梗死LacunarInfarct 高血压小动脉硬化 透明变性 管腔闭塞 第三部分病因 36 三 脑栓塞 栓子来源 心源性 占60 75 常见病因 心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物 附壁血栓脱落心肌梗死 心房粘液瘤 心脏手术心脏导管 二尖瓣脱垂 钙化先天性房室间隔缺损 静脉反常栓子 非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折 手术时脂肪栓 气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良 女性多见 肺感染 败血症 肾病综合征的高凝状态 37 四 脑出血 原发性 非外伤性 脑实质出血占全部脑卒中的20 30 第三部分病因 38 高血压 脑出血最常见病因 基底节区约70 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 脑淀粉样血管病动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性 转移性肿瘤梗死后脑出血 抗凝 溶栓治疗 39 五 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 动脉瘤 脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质 脑室出血 外伤性硬膜下 硬膜外出血流入蛛网膜下腔 SAH约占急性脑卒中的10 SAH占出血性卒中的20 第三部分病因 40 蛛网膜下腔出血病因 粟粒样动脉瘤 约占75 年发病率6 10万 动静脉畸形 约占10 多见于青年人90 以上位于幕上 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤 高血压 动脉粥样硬化所致 Moyamoya病 占儿童SAH的20 其他 霉菌性动脉瘤 颅内肿瘤 垂体卒中 脑血管炎 血液病 凝血障碍疾病 颅内静脉血栓 抗凝治疗并发症等原因不明占10 41 中国脑血管病疾病管理 新指南的发布 2015年 针对缺血性卒中的新指南 第四部分缺血性卒中的治疗 42 指南内容提纲 前言I院前处理 尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理 尽快做CT 溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗 住院期间 一 评估和诊断 二 一般处理 三 特异性治疗 四 并发症处理 五 早期康复 六 早期开始二级预防 第四部分缺血性卒中的治疗 43 是否为缺血性脑卒中 进行脑CT MRI检查排除出血性脑卒中 2 卒中严重程度 可参考CSS NIHSS或SSS量表评分判断 3 能否进行溶栓治疗 核对适应症和禁忌症 4 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 5 是否为脑卒中 排除非血管性脑部病变 1 一 诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐 其余为I级推荐 Doortoneedle 60分钟 第四部分缺血性卒中的治疗 44 全血计数 包括血小板计数凝血酶原时间 PT 国际标准化比值 INR 和活化部分凝血活酶时间血糖 肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物氧饱和度 维持血氧饱和度92 95 以上心电图或24小时内心电监测体温 体温38度以上降温处理 二 一般处理 实验室检查和心电监测 第四部分缺血性卒中的治疗 45 准备溶栓者 血压应控制在收缩 180mmHg舒张 100mmHg 1 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能那个不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 避免血压急剧下降 2 卒中后若病情稳定 血压持续 140mmHg 90mmHg 无禁忌症 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 3 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 4 二 急性期一般处理 血压调控 有高血压病史且正在服用降压药物 病情稳定者 可在卒中24小时后恢复原有降压药物 2010指南 第四部分缺血性卒中的治疗 46 高血糖 血糖超过11 110mmol L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在 7 7 10mmol L 低血糖 血糖低于2 83 3mmol L 可给予10 20 的葡萄糖口服或注射治疗 二 急性期一般处理 血糖调控 第四部分缺血性卒中的治疗 47 三 特异性治疗 改善脑血循环 静脉溶栓 1 对急性缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 应按照适应症和禁忌症严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 用药期间及用药24h内应严密监护患者 级推荐 A级证据 第四部分缺血性卒中的治疗 48 2 发病6h内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓 应根据适应症严格选择病人使用方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间严密监护患者 级推荐 B级证据 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 级推荐 C级证据 4 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 级推荐 B级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 49 抗血小板 推荐意见 1 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg 日 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 325mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 轻型卒中 TIA的双重抗血小板问题 见二级预防指南 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 50 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 4 同侧颈动脉狭窄者 用抗凝剂待研究 级推荐 B级证据 新推荐 5 凝血酶抑制剂待进一步研究证实 只在研究中或个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 51 抗血小板 推荐意见 1 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg 日 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 325mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 轻型卒中 TIA的双重抗血小板问题 见二级预防指南 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 52 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 4 同侧颈动脉狭窄者 用抗凝剂待研究 级推荐 B级证据 新推荐 5 凝血酶抑制剂待进一步研究证实 只在研究中或个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 53 降纤 推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 对不适合溶栓并经严格筛选的病人 特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗 级推荐 B级证据 扩容 推荐意见对一般缺血脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 54 其他推荐 丁基苯酞 多个多中心随机 双盲 安慰剂对照试验显示其改善神经功能 级推荐 B级证据 新推荐人尿激肽原酶 一个多中心随机 双盲 安慰剂对照试验提示改善功能结局 根据随机对照试验证据个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 改善脑血循环 第四部分缺血性卒中的治疗 55 常用神经保护剂的临床研究现状 依达拉奉 胞二磷胆碱 cerebrolysin 脑活素 等在国内使用较广 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta 分析研究其疗效和安全性 但有不一致的研究结果 他汀 一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 B级证据 缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用 级推荐 B级证据 新推荐 一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用 级推荐 B级证据 新推荐 三 特异性治疗 神经保护 第四部分缺血性卒中的治疗 56 四 并发症的处理 1 脑水肿与颅内压增高卧床 床头可抬高至20度至45度 避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素 如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可选用甘油果糖和速尿等 级推荐 B级证据 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者 建议请脑外科会诊考虑减压手术 级推荐 AB级证据 60岁以上 级推荐 C级证据 压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理 级推荐 B级证据 III级推荐 C级证据 第四部分缺血性卒中的治疗 57 2 出血转化 梗死后出血 推荐意见 1 症状性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药物 级推荐 C级证据 与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南 2 何时开始抗凝和抗血小板治疗 对需要抗栓治疗的患者 可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者 可用抗血小板药物代替法华林 四 并发症的处理 第四部分缺血性卒中的治疗 58 3 癫痫推荐意见 1 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 2 孤立发作一次或急性痫性发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 3 卒中后2 3个月再发的癫痫 建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 级推荐 D级证据 4 卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 级推荐 D级证据 四 并发症的处理 第四部分缺血性卒中的治疗 59 四 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 推荐意见 1 鼓励患者尽早活动 太高下肢 尽量避免下肢静脉输液 尤其是瘫痪侧下肢 I级推荐 2 对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者 建议给予低分子肝素或普通肝素治疗 有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据 3 对于缺血性脑卒中患者 推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT 对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者 推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE 级推荐 A级证据 4 对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者 首先建议肝素抗凝治疗 症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗 级推荐 D级证据 四 并发症的处理 第四部分缺血性卒中的治疗 60 五 早期康复 第四部分缺血性卒中的治疗 61 五 早期开始的二级预防 第四部分缺血性卒中的治疗 62 欧州卒中协会 新指南的发布 2015年 针对缺血性卒中的新指南 第五部分出血性卒中的治疗 63 一 内科治疗 一 一般治疗 二 血压管理 三 血糖管理 四 体温管理 五 药物治疗 六 病因治疗 七 其他 第五部分出血性卒中的治疗 64 一 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定 应常规予以持续生命体征监测 神经系统评估 持续心肺监护 包括袖带血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 脑出血患者的吸氧 呼吸支持及心脏病的处理 原则同 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 第五部分出血性卒中的治疗 65 二 血压管理 脑出血患者常常出现血压明显升高 且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者 并与死亡 残疾 血肿扩大 神经功能恶化等风险增加相关 一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明 脑出血发病后12h内收缩压超过140 150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加 研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血 这些都会造成脑出血患者转归不良 但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实 脑出血最初几小时内 更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚 第五部分出血性卒中的治疗 66 二 血压管理 急性脑出血抗高血压研究 ATACH 和急性脑出血积极降压治疗研究 INTERACT 为脑出血患者早期降压提供了重要依据 研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生 但对3个月的病死率和致残率没有明显改善 第五部分出血性卒中的治疗 67 推荐意见 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 2 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 早期积极降压是安全的 其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 级推荐 B级证据 3 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 I级推荐 C级证据 68 三 血糖管理 1 高血糖 无论既往是否有糖尿病 入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高 目前认为应对脑出血后高血糖进行控制 但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值 2 低血糖 低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿 严重时导致不可逆损害 需密切监测 尽早发现 及时纠正 不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定 第五部分出血性卒中的治疗 69 推荐意见 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范围内 应加强血糖监测并相应处理 1 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 2 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 一20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖水平 70 四 体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热 特别是在大量脑出血 丘脑出血或脑干出血者 人院72h内发热持续时间与临床转归相关 这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据 然而 尚无资料表明治疗发热能改善临床转归 有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行 可以阻止出血灶周脑水肿扩大 但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究 需注意的是 发病3d后 可因感染等原因引起发热 此时应该针对病因治疗 第五部分出血性卒中的治疗 71 五 药物治疗 1 止血治疗 重组VIIa因子 recombinantfactorVIIa rFVlla 的 期I临床试验 o显示 脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归 但血栓栓塞事件的发生率轻度增高 随后进行的rFVIIa的 期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大 但未发现临床转归的差异 且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似 但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多 目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处 无论是否接受口服抗凝剂治疗 尚未得到证实 对于特定的脑出血患者亚组是否有益 仍然有待进一步研究 其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用 治疗上消化道出血 凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果 但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险 总体上并不能改善患者的预后 第五部分出血性卒中的治疗 72 推荐意见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 73 五 药物治疗 1 神经保护剂 研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY 059治疗是安全 可耐受的 但未改善临床预后 铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究 此外 还有一些神经保护剂 如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析 对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用 但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告 第五部分出血性卒中的治疗 74 五 药物治疗 2 中药制剂 中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中 有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析 但因研究质量及研究样本的局限性 尚需进行高质量 大样本的RCT予以进一步证实 第五部分出血性卒中的治疗 75 推荐意见 神经保护剂 中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 c级证据 76 六 病因治疗 1 口服抗凝药 OACs 相关脑出血2 肝素相关脑出血3 溶栓治疗相关的脑出血4 抗血小板药物相关脑出血 第五部分出血性卒中的治疗 77 1 口服抗凝药 OACs 相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症 有12 14 的脑出血是由OACs所致 随着患有心房纤颤 植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多 华法林相关的脑出血的比例也相应增多 与自发性脑出血相比 华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大 当INR 3时 血肿扩大的时间窗更长 预后更差 第五部分出血性卒中的治疗 78 1 口服抗凝药 OACs 相关脑出血 治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K 对抗华法林的抗凝作用 但它使INR正常化需要几个小时 新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应 处理时间和纠正INR所需容量的限制 目前浓缩型凝血酶原复合物 PCC 和凝血因子rF qlla可以作为潜在的治疗药物 但其可行性 安全陛和有效性尚需进一步证实 PCC所含的凝血因子的浓度高 可以迅速使INR值正常化 无感染的风险 相对便宜 可能是一个有用的选择 rFVIIa亦可以迅速纠正升高了的INR值 但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子 美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFVIIa以对抗华法林的作用 第五部分出血性卒中的治疗 79 2 肝素相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考 可以用硫酸鱼精蛋白使ATPP恢复正常 由于肝素在体内代谢迅速 与鱼精蛋白给药的间隔时间越长 拮抗所需用量越少 推荐剂量是1mg 100U肝素 需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整 如用肝素后30 60分 需0 5 0 75mg和1mg肝素 2小时后只需0 25 0 375mg 第五部分出血性卒中的治疗 80 3 溶栓治疗相关的脑出血 目前研究证实 对缺血性脑卒中患者 采用静脉