6陈琴阑尾疾病的超声诊断.doc

阑尾疾病的超声诊断四川省医学科学院四川省人民医院 超声科 陈 琴阑尾炎是腹部的常见病、多发病。大多数阑尾炎病人能及时就医，获得良好治疗。但是，有时没有引起足够的重视或处理不当，则会出现一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1%-0.5%的死亡率。另外，原发性阑尾肿瘤虽属少见疾病，但由于缺乏临床特异性症状、体征，临床表现与急、慢性阑尾炎又极其相似，且常合并阑尾炎，故极易误诊，需引起高度重视。一、阑尾的解剖：阑尾位于右髂窝，为与回盲部相连的一细管状结构，有盲端，无蠕动。正常阑尾长约510cm，直径约0.50.7cm，偶有长达20cm或短至1cm者，阑尾缺如者罕见。受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。阑尾尖端可指向各个方向，按照阑尾指向可将其分为以下类型：回肠前位（阑尾位于回肠前方，其尖端指血左上方）、回肠后位（阑尾位于回肠后方，其尖端指向左上方）、盲肠下位（阑尾位于盲肠后下方，其尖端指向右下方）、盲肠外位、（阑尾位于盲肠外侧）和盲肠后位（阑尾位于盲肠或升结肠的后方，其尖端指向上或上外）、盆位（阑尾入骨盆，尖端贴近闭孔内肌），此外还有盲肠内位（阑尾被包裹于盲肠壁的浆膜下）、高位（阑尾位于肝脏下方）、腹膜外位（阑尾部分或全部位于腹膜之外）及左位阑尾等位置。国人以回肠前位及盲肠后位最多见。阑尾的血运仅来自阑尾动脉，血供单一，它是一个无侧支的终末动脉，为肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，肠系膜上动脉一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎及肝脓肿。阑尾是一个淋巴器官，粘膜下淋巴组织丰富，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后逐渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。二、阑尾的超声解剖：正常情况下，阑尾不易显示，但随着设备分辨率的提高，正常阑尾的显示率越来越高。高低频探头联合使用，能显著提高阑尾的显示率。常规凸阵探头频率低，穿透力强，适于肥胖及阑尾位置较低的患者，能显示病变的部位、范围及与周围组织的关系。高频探头探测深度浅，分辨率高，更适于腹壁较薄者及儿童，能清晰显示阑尾病变情况。超声探查阑尾，首先要找到回盲部，而要找到回盲部，则要找到升结肠。升结肠位于右肾前方，内含较多气体及粪石，通常无液体，沿结肠袋向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。正常阑尾管壁由浆膜、肌层、黏膜下层及黏膜构成。 超声探查阑尾壁由内向外依次为三层（两高一低），黏膜层(高回声)、肌层(低回声)、浆膜层(高回声)。正常阑尾腔空虚时呈闭合状态，横断面为卵圆形，当内含内容物时，横断面可呈圆形或卵圆形。阑尾炎时，由于管壁水肿及管腔内容物等原因，常呈圆形。Rettenbacher 等报道横断面呈卵圆形及阑尾腔内检测到气体回声可以做为排除阑尾炎的较为可靠的征象。 正常阑尾血管较为细小，流速相对较慢导致不易显示，而阑尾炎在早期血管充血扩张，显示血流较丰富，病变进一步发展，阑尾管壁充血水肿明显，血流信号减少，至坏疽性改变时管壁各层坏死，阑尾显著肿胀，彩色多普勒不易探及血流信号。三、阑尾炎：（一）病因病理及临床表现：阑尾炎可发生在任何年龄，但以青壮年为多见，20-30岁为发病高峰。可分为以下几种类型：1单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，各层组织水肿、充血、中性白细胞浸润，阑尾腔内有少量积液。临床表现为上腹及脐周疼痛，右下腹压痛，白细胞升高。2化脓性阑尾炎 阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，粘膜溃烂，管壁有小脓肿，阑尾腔内积脓，阑尾周围有脓性渗液并与脏器粘连。临床表现为典型转移性右下腹疼，右下腹压痛、肌紧张及反跳痛，白细胞明显升高，发热。3坏疽性阑尾炎 阑尾因梗阻积脓，阑尾缺血、坏死、部分穿孔，出现弥漫性腹膜炎，腹腔有较多脓性渗出液。临床表现为腹痛剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻，高热，甚至感染性休克。4阑尾周围脓肿 阑尾化脓及穿孔后被大网膜及周围脏器粘连包裹，形成炎性包块及阑尾周围脓肿。临床检查右下腹触及固定性压痛性包块。（二）常见阑尾炎超声声像图：1单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，直径多数在0.8cm以下，管壁水肿呈低回声，腔内积液不多，回声尚均匀，并见其周围肠腔积气增加。2化脓性阑尾炎 阑尾中度肿大，直径多数大于1.0cm，形态多样，以“C”型居多。管壁增厚，呈双层，纵切呈“双边”征，管腔扩张，腔内可见液性暗区，内有散在片絮状稍强回声点，横断面呈典型的“双圆环”征或“同心圆”征，伴粪石者可见强回声团后方伴声影。其周围可伴少量无回声暗区。阑尾壁上及周围组织血流信息丰富。3坏疽性阑尾炎 阑尾显著肿大，正常形态消失，管壁结构、层次紊乱不清，边界模糊，腔内回声强弱不等，呈“蜂窝状“包块回声或不规则实块团状，可见粪石。周边可见较多渗出性无回声区。阑尾及周围组织无血流信号。阑尾穿孔并发腹膜炎时，导致麻痹性肠梗阻，可见周围肠管扩张，蠕动减弱或消失。4阑尾周围脓肿 阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则，部分中央呈弱回声环状无回声带，无回声区中央为实体回声，可形如“牛眼征”的包块，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减弱，肠系膜淋巴结常肿大。脓肿周围探及丰富血流。5慢性阑尾炎 阑尾张力不大，无肿胀感，阑尾壁连续性差，外形不规则，与周围器官粘连，蠕动性差。（三）特殊类型阑尾炎：1小儿急性阑尾炎 阑尾炎是小儿外科最常见的疾患之一，约占外科急腹症总数的1/4，发病高峰年年龄610岁。小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁以内婴儿的急性阑尾炎几乎100%发生穿孔，两岁以内为70%-80%，五岁时为50。小儿急性阑尾炎死亡率为23，较成年人高10倍。而且，小儿检查时常不合作，腹部是否有压痛的范围，程度都不易确定。确诊后应立即手术切除阑尾。新生儿阑尾根部较宽，系膜相对较短，使阑尾呈弯曲状。阑尾粘膜下淋巴组织丰富，阑尾薄且脆弱，一旦发生炎症，824H即可穿孔，大网膜发育不完善，短且薄，难以使炎症局限。腹膜表面积大，吸收力强，可出现严重的全身中毒症状。2老年急性阑尾炎 随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加。老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的增高而增高。老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，大约1/3的病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人反应能力低，腹部压痛不明显，临床表现不典型，由于腹肌已萎缩，即使阑尾炎已穿孔，腹部压痛也不明显，很容易误诊。超声检查大多可明确阑尾的炎症及程度。3妊娠期急性阑尾炎 由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎，其危险性较一般成人大。据统计，妊娠期急性阑尾炎的死亡率为2，比一般人高10倍。胎儿死亡率约为20。在妊娠过程中，子宫逐渐增大，阑尾的位置也逐渐向上、向外、向右移位。超声检查时应注意阑尾的位置变化而寻找病变的阑尾。4高位阑尾炎及左位阑尾炎 明确阑尾的位置异常后注意寻找，可及时发现病变的阑尾及程度。（四）鉴别诊断：1右侧宫外孕、右侧卵巢黄体囊肿破裂、胆囊及上消化道穿孔。 四、阑尾肿瘤：原发性阑尾肿瘤属少见疾病，由于缺乏临床特异性症状、体征，临床表现与急、慢性阑尾炎极其相似，且常合并阑尾炎，因此极易误诊。阑尾肿瘤主要包括：黏液性肿瘤、类癌和腺癌三种。阑尾良性肿瘤中阑尾黏液性肿瘤较多见，阑尾类癌是阑尾最常见的恶性肿瘤，人体的二分之一的类癌发生在阑尾，大部分阑尾肿瘤都可经阑尾切除术痊愈。（一）阑尾黏液性肿瘤1病因病理及临床表现：有学者将阑尾黏液性肿瘤分为4型：（1）潴留性黏液囊肿 阑尾黏液囊肿系因阑尾近端管腔阻塞，阑尾远端管腔内黏液仍具有分泌功能，从而导致管腔内黏液聚集，进而囊性扩张所形成的一种潴留性囊肿。患者常以急性腹痛或右下腹痛为最主要临床表现，亦可无症状。阑尾黏液囊肿的常见并发症为急性阑尾炎、肠梗阻(包括肠套叠及肠扭转)及腹膜假黏液瘤等。阑尾黏液囊肿虽属良性肿瘤的范畴，但因可继发种植性腹膜假黏液瘤，所以具有潜在的恶性倾向。 囊肿多呈椭圆形，直径28 cm，但多数囊肿体积较小,，很少超过5 cm。阑尾黏液囊肿内衬黏液柱状上皮细胞，胞浆丰富透明，细胞核位于基底中，阑尾管腔内含大片黏液物质。（2）黏液性囊腺瘤 阑尾黏液性囊腺瘤较少见，发病高峰年龄6170岁。患者在临床上可无明显的症状或表现出类似于急性阑尾炎的症状,有时右下腹可触及肿块。阑尾黏液性囊腺瘤好发于阑尾中段，巨检时见阑尾增粗，扩张呈囊状。切面见肿瘤内充满大量胶冻样黏液，囊内黏液可侵入阑尾壁肌层，甚至穿透管壁，与周围组织发生粘连。显微镜下见囊壁内衬黏液柱状上皮细胞，囊壁结缔组织内可见大片黏液湖。阑尾黏液性囊腺瘤无论破裂与否，瘤细胞都可脱落至腹腔形成腹膜上种植。（3）黏液性囊腺癌 阑尾原发性黏液性囊腺癌较罕见，患者在临床上主要表现为右下腹疼痛及腹部包块，有时可有恶心及呕吐等，与急、慢性阑尾炎或阑尾脓肿相似。阑尾黏液性囊腺癌的病因不明，有学者认为，因阑尾管腔阻塞可继发阑尾黏液囊肿，此基础上可发生恶变，并形成黏液性囊腺癌。巨检见阑尾增粗、管壁增厚，管腔内充满黏液，肿瘤好发于阑尾根部，并易浸润回盲部及结肠。切面见肿瘤呈单房或多房性，囊内充满胶冻状黏液。显微镜下见瘤细胞常形成明显的腺腔，腺腔内有多量黏液聚集。 （4）腹膜假黏液瘤 系指黏液上皮细胞在腹膜增生，产生大量黏液，在腹腔内形成黏液状腹水，并在腹膜、肠系膜及大网膜等处形成黏液湖样结节性病变。由于其似乎是单纯性黏液物质聚集所形成，并非真正的黏液上皮或真正的间质黏液组织所形成的肿块，故称为假黏液瘤。临床表现的特点为：起病较缓，主要表现为进行性腹胀、腹部膨隆、腹部包块及恶心呕吐等。一般无远处转移，血中CEA升高。 显微镜下见腹膜假黏液瘤结节由不同分化程度的黏液柱状上皮及大量黏液所形成，根据上皮细胞分化程度可分为分化好的良性型、分化差的恶性型及中间型。腹膜假黏液瘤属低度恶性的肿瘤，当阑尾基底部受累时，应当切除盲肠和右半结肠。2超声声像图：（1）阑尾粘液囊肿 阑尾远端或全程显示境界清、有包膜的圆形或梭形囊性包块，囊内液体欠清，发生于远端者大小常为1.03.0cm，发生于阑尾全程，囊肿常大于3.0cm。包块与肠管不相通。（2）阑尾假粘液瘤 小部分阑尾假粘液瘤声像图与阑尾粘液囊肿相似，另一部分表现为阑尾的一部分或全部显示为境界清晰或不清晰、边缘不规则、大小不一，回声偏低或中等的囊实混合性肿块，囊壁较厚，粗糙，内部可见大小不一，形态不规则的液性暗区，当发生腹膜种植后，在肠腔及肠间见不规则、混浊的胶冻状液性暗区。3、鉴别诊断：阑尾周围脓肿、回盲部间质瘤。（二） 阑尾类癌1病因病理及临床表现：阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，约占40%，约占所有类癌的20%。女性较男性高发，发病高峰年龄为1529 岁。肿瘤位于阑尾尾部黏膜下，结节状，直径多数0.11.5cm少数超过2cm。质硬呈灰白色，界限清楚，没有包膜，肿瘤较大时可发生溃疡、糜烂、出血。体部类癌较尾部大，阑尾壁增厚，或呈环状生长。镜下多数细胞呈团块状或巢状生长，少数癌细胞弥散分布，浸润生长。由于这种细胞内的颗粒对银具有明显亲和力，又称为嗜银细胞。它们能分泌5-羟色胺，故能产生一系列全身症状，如面部潮红、腹泻、哮喘和呼吸困难等类癌综合征的表现。此肿瘤一般生长缓慢，早期多无临床症状，常因出现急、慢性阑尾炎而就诊。有时表现为慢性腹痛或无痛性血便。一般不出现面色潮红、低血压、哮喘等类癌综合征。其预后较其他部位类癌为好。阑尾类癌可直接侵犯邻近组织，如盲肠、输尿管等，晚期可出现腹腔和后腹膜转移。淋巴结转移主要沿阑尾系膜淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、腹主动脉淋巴结途径。血行转移主要是肝脏，其次为肺、脑、骨等，但非常罕见。2超声声像图：右下腹发现局部低回声实性团块，密度均匀，边界较清或不清，内部回声不均匀，可见液性暗区。但由于阑尾类癌多数小于2cm，且多位于阑尾尾部，因此它们虽然对本病的诊断有一定价值，但敏感性不高，且无特异性。3、鉴别诊断：回盲部肿瘤、肿大的肠系膜淋巴结、右侧卵巢肿瘤、右下腹腹膜后肿瘤。（三）阑尾腺癌1病因病理及临床表现：病理分型 阑尾腺癌有黏膜型和结肠型两种类型。黏膜型又称囊腺癌，起源于囊腺瘤，多为分化良好的细胞，与卵巢囊腺癌很相似，容易破裂和腹腔播散，导致腹膜假性黏液瘤，