急性重症胰腺炎的诊治.ppt

急性重症胰腺炎的诊治 Severeacutepancreatitis 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症 发展为胰腺出血坏死 伴腹膜炎 休克以及各种并发症 定为重症胰腺炎 一 定义 急性重症胰腺炎是由多因素诱发 多个脏器受累的疾病 病情凶险 发展迅速 由于缺乏有效的特异性治疗方法 其仍是高并发症和高死亡率的疾病 应引起临床重视 二 病因 胆石症壶腹部狭窄1 胆道疾病胆系感染十二指肠内容物返流胆道蛔虫胆管炎症毒素 胰液分泌增加2 酗酒和暴饮暴食 酒及大量食糜刺激引起十二指肠乳头水肿 胰液粘稠 结石3 胰管阻塞肿瘤壶部周围憩室4 感染腹腔手术5 手术和外伤腹部外伤ERCP6 其他药物代谢因素7 特发性胰腺炎 三 发病机理 各种病因诱发急性胰腺炎的途径虽不同 但具有相同的病理生理 包括一系列胰腺消化酶被激活而造成胰腺自身消化 正常时胰酶是以 酶原的形式存在 并存在胰蛋白酶抑制物 酶原颗粒与细胞质是隔离的 各种原因使上述防御机制中某些环节破坏后 才会发生胰腺自身消化的链锁反应 首先是激活胰蛋白酶原 依次再激活其他胰酶 其中起主要破坏作用的是磷脂酶A 激肽释放酶 弹性蛋白酶和脂肪酶 1 磷脂酶A小量胆酸 分解细胞膜产生引起胰实质的凝固性坏死 脂肪组织坏死 2 激肽释放酶可使激肽酶原 缓激肽和胰激肽 血管舒张和通透性 水肿和休克 小量胆酸 溶血卵磷脂溶血脑磷脂 3 脂肪酶分解中性脂肪引起脂肪坏死 4 弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维而致出血 5 磷脂酶A2分解细胞膜释出花生四烯酸 转变为前列腺素E和血栓烷等血管活性物质 影响血液凝固 四 临床表现 1 腹痛 特点为持续性疼痛阵发性加剧 向腰背部放射 呕后不能缓解 一般解痉药不能缓解 前倾坐位可部分减轻 进食后加剧 腹痛可迅速弥漫全腹 2 恶心 呕吐 频繁的恶心 呕吐 3 发热 中等度以上发热 并感染时高热 4 黄疸 5 低血压或休克 原因有a 多量的血浆渗入腹膜后 液体积聚于麻痹低张的小肠内 频繁的呕吐丢失体液和电解质以及内出血等引起血容量不足 B 血循环中大量激肽类致周围血管扩张和血管通透性增加 使血压下降 C 胰腺坏死可能释放心肌抑制因子使心肌收缩不良 胆总管下段阻塞中毒性肝损害 五 体征 1 急性腹膜炎体征 2 中毒性肠麻痹时腹胀 肠鸣音减弱至消失 3 腹水征 腹腔渗液多时可有移动性浊音 腹水为血性 淀粉酶明显增高 4 脐周皮肤蓝 棕色斑 Cullen征 两侧胁腹部皮肤蓝 棕色斑 Crey Turner征 六 辅助检查 1 血尿淀粉酶测定 正常值3 5倍以上2 血清正秩白蛋白 阳性 3 血糖 10mmol L 4 血钙 2 0mmol L5 血脂 一 化验室 6 血WBC 20 109 L 7 血清乳酸脱氧酶 600u L 8 谷草转氨酶 200a L 9 Bun16mmot L 10 PaO2 8 0KPa 11 血浆蛋白 32g L 二 X线检查 胸 腹 1 鉴别诊断2 间接依据 三 B超和CT 主要有三个目的 确定是否存在胰腺疾病 估计胰腺炎的严重程度和是否发生了局部并发症 是否存在胆道结石和扩张 CTBalthager5级分类 A级 胰腺正常 B级 胰腺局部或弥漫性肿大 包括轮廓不规则 密度不均匀 胰管扩张 局限性积液 但无胰周侵犯 C级 除B级病变外 还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变 D级 除胰腺病变外 胰周有单发性积液区 E级 胰周有2个或多个积液积气区 七 诊断 需考虑以下几个问题 排除其他的急腹症 诊断确立后 需要判断病情的轻重程度 鉴测是否发生了并发症 估计病因 急性胰腺炎的诊断标准 急性上腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征 血 尿或腹水中淀粉酶升高 影像学检查 B超 CT 或手术发现胰腺炎症 坏死等间接或直接的改变 具有含第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者可诊断 2003年中国急性胰腺炎诊治指南 急性 持续性腹痛 偶无腹痛 血清淀粉酶活性增高 正常值上限3倍 影像学提示胰腺有或无形态改变 排除其他疾病者 轻症AP MAP 具备AP的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE 评分 8 或CT分级为A B C 重症AP SAP 具备AP的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE 评分 8 CT分级为D E 判断病情轻重程度 重型 全身状态不良 有明显的循环障碍或重要脏器功能不全表现 有腹膜刺激征 麻痹性肠梗阻 血性腹水及Grey Turner征和Cullen征 腹部平片示广泛麻痹性肠梗阻 B超 CT示胰腺肿大 炎症侵及周围组织及多量渗出液潴留 Ranson评分表年龄 55岁 WBC 16000 3 血糖 10mmol LDH 350IU L SGOT 250IU LHCT下降 10 血钙 2mmol L PaO2 8KPa 60mmHg 碱缺乏 4mmol L BUN增加5mg dl 体液隔离或丧失 6L急性胰腺炎诊断成立 如合并一个重要脏器功能衰竭可诊断重症 局部并发症并发症 全身并发症 各个重要器官受累的表现 胰腺脓胖 2 3W 胰腺假性囊肿 3 4W 八 治疗 一 内科治疗 目的在于 减少胰腺分泌 使胰腺充分休息 一般支持疗法 预防感染 监测病情恶化和并发症的发生 1 减少胰腺外分泌 禁食和胃肠减压 是减少胰腺分泌的重要措施 抑制胰腺分泌的药物 抗胆碱能药 H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂 抑制胰腺分泌的激素类药物 胰高糖素 降钙素 生长抑素 抑制胰酶活性的药物 2 一般支持疗法 维持水 电解质平衡 保持血容量 积极补充血容量 每日4000 8000ml 补充血浆白蛋白或血浆代用品 必要时输全血 注意补钾 补钙 补镁 镇痛解痉 杜冷丁 阿托品 抗生素的应用 应给予足量广谱抗生素 特别是G 第三代头孢 喹诺酮 营养支持疗法 重症胰腺炎数周不能进食 此时机体又处于高分解代谢状态 加上感染及大量血浆外渗 如无足够热量补充 机体将处于负氮平衡与低蛋白血症状态 行全胃肠外营养 TPN 腹腔灌洗疗法 短时血液滤过 中医中药 生大黄应用 清胰汤 二 内镜下治疗 ERCP及内镜下oddi包括约肌切开术EST 适用于对胆源性胰腺炎用于胆道紧急减压 引流和去除胆石梗阻 恢复胆流 减少胆汁胰管反流 使重症胆源性胰腺炎病情迅速恢复并减少复发 二 手术治疗下列情况必须考虑外科手术治疗 1 重症胰腺炎 经过内科积极治疗24 48小时症状继续加重 2 胆源性急性胰腺炎需要外科手术解除梗阻时 3 急性出血坏死性胰腺炎的诊断未能肯定 不能排除其他非手术不可的急腹症时 应进行剖腹检查 4 并发胰腺脓肿或胰腺假囊肿直径大于5 时间超过6周 有逐渐长大 并有破裂或出血或脓肿形成的征象而需引流者 治疗中应注意的几个问题 1 注意避免过度强调非手术治疗的倾向 上述外科手术治疗4点 需要通过清除酶性毒性渗液 缓解腹内高压和腹膜后感染 以减轻全身性影响和脏器功能障碍者 2 重视真菌感染的诊治 重症胰腺炎多疫功能低下 长期禁食肠道粘膜绒毛受损造成肠道内细菌移位和腹腔内存在坏死感染病灶是并发真菌感染的重要原因 在诊断上 如果出现可疑临床症状 如不明原因的意识改变和视力改变 不明原因的出血 广谱抗生素治疗无效的高热并排除耐药条件致病菌感染 3 重视胰腺炎相关性脑功能障碍的诊治 根据传统的概念 胰性脑病是由于胰酶破坏中枢神经系统的髓鞘所致 但是根据临床观察 急性胰腺炎并发的低钠 低磷 碱中毒 间质性脑水肿 中毒性脑病 真菌性脑病 中枢真菌感染和酶性脑病均可以表现脑功能障碍 4 通过调节抗 促炎细胞原子平衡的方法中止病情的发展 研究表明 引起疾病加重的原因可能是因胰腺坏死病变引起的单核巨噬细胞 中性粒细胞释放的一系列炎性介质 细胞因子所产生的瀑布反应 处理方案 瑞金医院应用短时血液滤过治疗 华山医院联合应用生长激素和生长抑素 均取得较好效果 5 重视肠道衰竭在重症急性胰腺炎发病中的作用 SAP80 以上患者的死因 为胰腺坏死组织继发感染及感染相关的器官衰竭 感染的途径为多源性 血行 经结肠粘膜 经结肠移居至淋巴管 经腹水 经胆道和胰管等 SAP时肠粘膜屏障功能障碍 表现为肠粘膜处于萎缩状态 肠道通透性增加 肠壁血液灌 统下降 肠壁缺血 肠道动力障碍导致肠道细菌过度繁殖 直接影响 为肠道细菌移居至胰腺坏死组织易导致感染 间接作用的意义也极