ICU患者病情变化预警与处理.doc

预警值报告及处理流程项目预警值护士处理流程生命体征体温38.5确认测量的准确性，询问患者感受，报告医师，遵医嘱物理降温或药物降温，半小时后复测体温，记录160/100mmHg确认测量的准确性，报告医师，遵医嘱停用升压药物，或应用扩血管药物，准确记录，增加血压监测频率。90/60mmHg确认测量的准确性，报告医师，遵医嘱补液或使用升压药物，准确记录，增加血压监测频率。或动态迅速上升或下降30mmHg确认测量的准确性，立即报告医师，查找病因，对症处理。循环系统心率120次/分或60次/分动态迅速变化20次/分；确认测量的准确性，报告医师，查找病因，对症处理，应用降低心率或提升心率的药物CVP15cmH2O或3cmH2O立即汇报医师，加快或减慢液体，遵医嘱用药心衰症状病人突发气促、烦躁、端坐呼吸、面色苍白、大汗、紫绀、咳嗽、咳出大量泡沫痰或粉红色泡沫痰立即减慢输液速度，抬高床头，安慰患者，报告医师，使用30%-50%的酒精湿化吸氧，遵医嘱应用药物，观察药物反应，心律失常严重心律失常：频发室早、室速、室上速、快速房颤、室颤、室扑立即汇报医师，遵医嘱用药，如发生室颤，立即进行心肺复苏，寻求帮助，呼叫医师，带除颤仪，及早电除颤。发生心跳骤停责任护士不得离开患者，应立即进行心肺复苏，抢救结束后要进行核对、登记、补记医嘱、记录并签字。心跳骤停突然意识丧失或心电监护心率快速下降，皮肤明显紫绀，心电监护示心跳停止或室颤呼吸系统呼吸自主呼吸停止、点头呼吸或潮式呼吸突发的呼吸频率改变（频率30次/分或8次/分）立即汇报医师，遵医嘱用药，协助医师建立人工气道，严密观察病情，查找病因Spo290%或进行性下降呼吸机呼吸机故障或频繁报警气管插管脱出或插管深度24cm或20cm（距门齿），双肺呼吸音不对称或听不到立即查找故障原因，消除报警，汇报医师，如人工气道异常立即协助医师调整人工气道位置，必要时更换气道咯血，呼吸困难，突发胸闷，紫绀，新发的皮下气肿或扩散，吸痰发现为胃内容物立即汇报医师，查找原因，及时吸出气道内容物，保持气道通畅神经系统瞳孔直径5mm或2mm或双侧不等达，对光反应迟钝或消失。立即汇报医师，应用脱水利尿剂，降低颅内压，严密观察病情，必要时协助医师陪同患者行头颅CT检查意识新发的意识障碍（意识模糊、嗜睡、昏睡昏迷、谵妄）肢体活动抽搐（新出现或频繁出现）肢体肌力、肌张力发生异常立即汇报医师，严密观察病情变化，遵医嘱用药消化系统突发呕血、黑便、腹痛、腹胀加重、腹泻频繁、量多，呈柏油样或水样，剧烈呕吐立即汇报医师，严密观察病情变化，遵医嘱用药，及时补充血容量泌尿生殖系统尿量小于30ml/h或24小时尿量小于400ml检查尿管是否通畅，无异常，立即汇报医师，遵医嘱应用利尿剂，行肾功能、电解质分析检查，对症处理尿液血性、脓性尿或尿色深，尿液中有沉渣立即汇报医师，遵医嘱行尿液、分泌物检查，必要时行膀胱冲洗分泌物尿道口分泌物呈血性、脓性、尿道口疼外科情况引流管脱出或胸腔闭式引流漏气或水柱动不明显，引流量突然增加或引流量150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺激征，腹围快速增加或腹胀加重，胃管引流非血性变为血性，伤口裂开或敷料有大量液体渗出，深静脉穿刺处红肿，化脓或管脱出保持引流管通畅，严密观察引流液性状、量，观察患者生命体征，做好心理护理，及时汇报医师，协助医师进行处理化验检查血糖11.1mmol/L胃肠外营养者16.7mmol/L立即汇报医师，遵医嘱应用胰岛素，严密监测血糖变化，并根据血糖值调节胰岛素用量3.9mmol/L胃肠外营养者4mmol/L 观察清醒患者的神志，立即停止胰岛素泵入，并报告医师，遵医嘱应用50%GS，十分钟后复测血糖，注意危重病人血糖“宁高勿低”原则血气分析PH7.2或7.5观察呼吸机潮气量及分钟通气量，观察患者血压变化，并报告医师，调整呼吸机参数，必要时遵医嘱应用5%SB或精氨酸，半小时后复测血气PCO250mmHg观察患者神志、血压、呼吸，报告医师，更换面罩为氧气管，必要时协助医师进行机械通气，半小时后复测血气20mmHg观察呼吸机各参数，尤其关注潮气量及分钟通气量，报告医师，遵医嘱调整呼吸机参数，半小时后复测PO2200mmHg确认呼吸机各气源管路连接正确后，报告医师调整呼吸机参数60mmHg排除COPD患者后加大吸氧流量或更换为面罩吸氧，协助排痰，报告医师，必要时协助医师进行机械通气，上机半小时后复测血气K+6mmol/L报告医师，遵医嘱停止含钾液体输入，应