早产儿护理查房.doc

早产儿护理查房1、 病史介绍XX之子：孕28+周，12.7.18顺产娩出，出生体重1300克，APgar评分9-10，入室后即按早产儿常规处理，羊水清，脐带胎盘正常，母胎膜早破4天，母产前发热37.5。拟“早产，极低体重儿，新生儿感染”收入室暖箱中保暖，生后不久即出现呻吟、气促予呼吸机应用，固尔苏气管内滴入。按早产儿常规护理，禁食补液，抗生素预防性应用。2、 早产儿概念 胎龄37周，出生体重2500g的婴儿统称为低体重儿。此外，将出生体重在10001499g之间的早产儿称为极低出生体重儿，出生体重1000g者称超低出生体重儿。3、 早产儿特点(1)、 外观 哭声弱，皮肤红、嫩，多毳毛，头发短而软，前囟宽大，耳廓软骨发育不全，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。(2)、 体重 早产儿出生后第一周的生理性体重减轻可下降10%15%，超低体重儿的体重下降可增加到20%，一周后，早产儿体重开始恢复，至23周末恢复至出生体重，若早产儿患有感染，呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期的体重增加缓慢甚至下降。(3)、 体温 早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温。又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。(4)、 呼吸 早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸浅快，不规则或呈周期性，呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢100次/分，并出现青紫）。因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。(5)、 循环 早产儿的动脉导管关闭常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰，肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。(6)、 消化 早产儿吸吮力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易引起溢乳、呛奶而窒息。各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。因此早产儿更易出现喂养困难和营养缺乏。因肝酶的活性不完善，生理性黄疸持续较久且易发生高胆红素血症。肝糖原储存少、蛋白质合成不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。(7)、 免疫 早产儿的免疫功能比足月儿更差，感染性疾病发病率高，且病情重，预后较差。(8)、 神经 神经系统功能发育不完善，拥抱、握持、吸吮、觅食反射均不敏感。恶心、呕吐发射差，可因无力呕出呕吐物而发生窒息。早产极低体重儿，由于各系统、器官在生理、解剖等方面的不成熟，易在医疗、护理上出现众多问题，超低体重新生儿的特点更为突出，在保暖、营养、喂养及预防感染等方面都有特殊要求，是护理和监测的重点。首先谈谈体温的护理。护理问题：体温调节无效 与体温调节功能不完善，产热少、散热多等有关。 护理目标：保持体温正常。 护理措施：A 保持体温衡定：极低体重儿，体表面积大，皮肤等热量极易丧失，体内棕色脂肪少，产热很不足，因此一旦娩出，保暖是非常重要的，应立即将已准备好的温暖、干燥、柔软的毛巾将其体表水分迅速吸干，即放入预热好的暖箱中，暖箱温度调节至3536，相对湿度调至70%80%，给以中性温度（即该环境温度要保证体温恒定，腹壁皮肤温度保持在36.5，肛温37，且耗氧量最小）。B 加强体温监测，严密监测体温变化，用皮肤控温探头随时监测体温，使体温保持在36.537.5，每4小时常规测体温一次，并根据体温变化调节暖箱温度。C 环境温度对早产儿能量消耗影响较大，皮温降低1，热卡需增加10%15%，因此，治疗和护理操作均应集中进行，动作轻柔，使暖箱开放时间限制在最短时间内。护理评价： 保持体温正常。护理问题： 喂养困难 与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关。护理目标：患儿消化吸收良好，无潴留。护理措施：A 静脉营养期间，遵医嘱，严格控制静脉补液速度，液量均衡输入，以防高血糖。B 加强巡视，保持补液通畅，防止液体外渗。C 正确记录24小时出入量，并每班做好补液情况的交接班。D 肠道营养开始时，以鼻饲管喂养，以新鲜的母乳为好，喂乳量根据早产儿的体重，日龄及耐受力而定，原则上以不发生胃潴留及呕吐为宜。早产儿喂乳量与间隔时间：出生体重（g）奶量的1/2，则予禁食一次，注奶时要缓慢注入，注意观察面色、呕吐、腹部等情况。G 鼻饲期间，鼻饲管每3日更换一次，每班做好口腔护理。护理评价： 患儿消化吸收良好，无潴留。 早产的极低体重儿，尤其是胎龄32周极低体重儿，由于呼吸中枢发育未成熟，极易出现呼吸暂停，有文献报导，呼吸暂停发生与早产儿出生体重无明显相关，而与胎龄成负相关，胎龄越小，发生率越高，下面谈谈呼吸系统的护理。护理问题：不能维持自主呼吸 与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不成熟有关。 预期目标：患儿呼吸平稳，不需用O2。 护理措施：A 维持有效呼吸，及时清除呼吸道的分泌物，随时保持呼吸道通畅。B 应用TcSaO2监测，使血氧饱和度维持在90%95%，有缺氧症状时给予氧气吸入，吸入浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，一旦症状改善，立即停用以防发生氧疗并发症。C 有呼吸暂停时，予人工呼吸复苏法，可刺激皮肤、托背、轻弹足底、轻轻拍打患儿的方式，皮肤刺激后80%90%的患儿可使呼吸复苏，在刺激无效的患儿应给于面罩，皮囊加压通气，直到恢复正常呼吸及心率，必要时应用氨茶碱或机械通气。护理评价：患儿呼吸4060次/分钟，TcSaO2监护90%95%之间，已撤呼吸机。早产极低体重儿的免疫功能不完善，对于感染处于无防备状态，尤其是皮肤角质层极其脆弱是病原体侵入的首要途径，下面谈谈感染的预防。护理问题：有感染的危险 与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关。护理目标： 患儿生命体征平稳，不发生感染。护理措施：A 每次护理婴儿前后均应洗手，各种操作治疗时，严格执行无菌操作常规，严格执行消毒隔离制度。B 保持皮肤完整性和清洁，防止皮肤损伤，静脉应用PICC维持，减少穿刺次数，经皮氧探头的粘贴位置每班更换，使用无损伤性胶布。C 鼻饲期间，加强口腔护理，每班用生理盐水清洁口腔。D 暖箱、远红外每天清洁，使用暖箱保暖期间，每周更换暖箱，床单位每日更换，如有呕吐或污染及时更换。E 所用布类用物均高压灭菌。F 奶具一人一次一管，用后清洁、消毒。护理评价：患儿生命体征平稳，无感染发生。在护理工作中，感染的预防是最重要的一点，而预防感染的关键是严格执行无菌操作及操作前后的洗手。在护理工作中，仔细严密的观察也是非常重要的，早产儿由于他的不成熟性，故反应较差较慢，有时会遇到这样的情况，经过精心护理，好不容易