急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗PPT课件.ppt

小儿急性呼吸窘迫综合征 ARDS 诊断与治疗 1 ARDS的基本概念 2 前言 Ashbaugh Petty等 1967 Lancet12例病人 7例死亡病理上透明膜 与早产儿RDS一致一例11岁病儿无肺部疾病的患者亦可出现ARDSARDS与RDS的区别 3 命名 成人呼吸窘迫综合征 AdultRespiratoryDistressSyndrome ARDS DaNang肺 DaNangLung 越南战争 休克肺 ShockLung 白肺综合征 WhiteLungSyndrome 急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 4 概念 定义由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭病理蛋白渗出性肺水肿 透明膜 肺间质纤维化机制中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应病理生理肺顺应性降低 肺内分流增加 通气 血流比值失衡临床特征顽固性低氧血症 呼吸急促及呼吸窘迫 胸片示双肺弥漫性浸润影 后期多并发多器官功能衰竭 5 肺水肿 透明膜 炎性浸润 上皮脱落内皮损害 发病机制 6 透明膜形成 渗出性肺水肿 炎性浸润 正常肺泡 7 病因 直接损伤感染气体吸入淹溺栓塞 挫伤放射机械通气高氧 间接损伤败血症创伤大量输血心跳呼吸骤停休克药物过量胰腺炎 8 009浙江儿童医院 女 11岁 原发病 肺炎 PaO2 FiO2 70mmHg 9 001北京儿童医院 男 9月 原发病 大肠杆菌败血症 原发性腹膜炎 MSOF 迟发性肠穿孔 PaO2 FiO2 90mmHg 10 056中国医大二院 男 11岁 原发病 胸部外伤 PaO2 FiO2 39 7mmHg 11 011苏州儿童医院 女 11岁 原发病 百草枯中毒合并MSOF PaO2 FiO2 125mmHg 12 南京儿童医院 男 12岁原发病肾病综合征 曲霉菌肺炎PaO2 FiO2 117 0 8 146 25mmHg PIP 26 PEEP 6 13 042南京儿童医院 女 4岁 原发病 车祸致胸腹联合伤术后 PaO2 FiO2 91mmHg 14 急性起病胸片示两侧浸润影PAWP 18mmHg或临床上无左房压增高的证据PaO2 FiO2 300mmHg时考虑ALIPaO2 FiO2 200mmHg时考虑ARDS 欧美ARDS联席会议标准Bernardetal 1994 15 简单易行肺损伤的诊断 有利于早期诊断ARDS不强求侵入性操作标准相对宽松 欧美标准的评价 16 美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会ESICM确认此标准AECC国际上大规模多中心临床研究均以此标准 NIHARDSNet 我国99年加了一条 具有发病的高危因素 儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准 欧美标准的应用 17 欧美标准的研究 1 关于急性起病 欧美标准未作明确规定 美国西雅图的流行病学研究显示ARDS距原发病时间为 0 24hr败血症54 外伤29 5d内90 7d内100 HudsonLD etal AJRCCM1995 18 94年欧美标准的补充说明第三次欧美ARDS联席会议 1 两肺浸润影 意指肺水肿 包括轻度或小叶性的 不包括胸膜渗出 增厚 肺团块或结节影 小叶不张及边缘清楚的亚节段肺不张 胸外浸润影及皮下气肿 急性 指间期不超过期7天 其氧合标准及胸片标准应当在24小时内同步出现 19 鉴别诊断 心源性肺水肿症状极似ARDS心脏病 快速输液胸片心影增大PCWP 18mmHg心彩超左房压增高强心 利尿后改善快 新生儿肺出血气管口鼻流出血液支气管肺发育不良早产 高氧呼吸机相关性肺炎若PaO2 FiO2 300mmHg 20 2012年ARDS柏林新标准 21 ARDS诊断标准 新的革命 柏林标准 22 表3 ARDS诊断的Delphi标准1诊断条目具体要求1 低氧血症在PEEP 10cmH2O时 PaO2 FiO210cmH2O 6 易感因素与肺损伤相关的直接或间接因素3注1 若具有1 4全部及5 6条中任一条 可诊断ARDS Delphi标准 23 起病时间起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的 突然加重的呼吸系统症状肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释 如无相关危险因素 需行客观检查 如多普勒超声心动图 以排除静水压增高型肺水肿 胸部X线片两肺透光度减低影 不能用渗出 小叶 肺不张或结节影来解释氧合状况 轻度在CPAP PEEP 5cmH2O时 200mmHg5cmH2O时 100mmHg5cmH2O时 PaO2 FiO2 100mmHg 柏林会议标准 24 1 低氧血症急性起病2 胸片示两肺浸润影3 无充血性心力衰竭证据4 ALI持续低氧血症PaO2 FiO2 300mmHg或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2 315mmHgARDSPaO2 FiO2 200mmHg或SpO2 FiO2 235mmHg 儿科国际研究标准成人国际研究标准 1 急性起病2 胸片示两肺浸润影3 PAWP 18mmHg或临床上无左心衰竭证据4 ALIPaO2 FiO2 300mmHgARDSPaO2 FIO2 200mmHg Santschi etal PCCM 2010 25 有研究认为SpO2 FIO2比值为253及212时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 氧合指数OI在5 3时相当于急性肺损伤 而在8 1时相当于急性呼吸窘迫综合征 氧饱和度指数为6 5时相当于急性肺损伤 7 8时相当于急性呼吸窘迫综合征 不抽血能否诊断ARDS SimonErickson etal PCCM 2007 26 ARDS柏林标准 小儿已排除 27 28 辅助检查 血常规白细胞一过性下降血气分析持续低氧血症PaO2 FiO2 200mmHg早期PaCO2正常或偏低晚期PaCO2增高 Qs Qt 吸纯氧20分钟 700 PaO2 100 5 气道清洗液中分泌物分析DSPC TP肺泡液蛋白 血浆蛋白 29 辅助检查 胸部X线片面纱征 大白肺粗糙 不均一 网格状粗糙的线状网状的不透亮影 胸部CT渗出期毛玻璃样变见于前中侧 实变区见于下垂部位纤维化期粗糙的网格状且多分布于肺组织的前半侧 VILI 30 辅助检查 超声心动图测定左房压 应 18mmHg心导管测定测定PAWP 应 18mmHg 31 ARDS机械通气策略 小潮气量通气肺复张策略开放肺技术俯卧位通气 32 小潮气量通气策略 背景 1972年 建议潮气量用10 15ml kg 认为数千例经验无肺损害证据 PontoppidonH etal NEnglJMed19721988年 Dreyfuss通过动物模型上提出是容量伤非压力伤导致了呼吸机相关性肺损伤 Dreyfussetal AmRevRespirDis19882001年 美NIHARDSnet经861例病人的临床验证 提前中止试验 认为小潮气量 6ml kg 可显著降低ARDS死亡率 NIHARDSnet NEnglJMed2000 33 ARDS治疗困境 呼吸机最重要 没有呼吸机 几乎所有的ARDS都会死亡呼吸机技术在进步 截止90年代 病死率居高不下科学家将视线救治ARDS的呼吸机本身 34 90年代前的呼吸机治疗状况 大潮气量 10 15ml kg高气道压 30cmH2O低PEEP 不超过10cmH2O 35 肺保护性通气策略 高吸气末容量 低PEEP 肺不张 肺泡周期性开放与闭合 肺泡过度扩张 不张邻近区机械应力损伤 肺损伤 36 动物实验研究 1970年 Webb 肺不张肺泡所受压力可达140cmH2O1985年 Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤1987年 Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受损1988年 Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤1997年 Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及MODS 37 肺保护性通气策略 ARDS病人易出现容量伤 ARDS病人只有30 左右相对正常的肺泡开放 10ml kg潮气量即相当于正常人33ml kg 势必造成相对正常肺泡过度扩张 引起肺泡损伤 出现水肿 不张 再使剩下的肺泡更扩张 水肿 形成恶性循环 babylung volumerestriction 38 ARDS病人易致肺泡过度扩张 39 Hickling的临床尝试允许性高碳酸血症 1990年 Hickling通过对50多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略 同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症 回顾性分析发现死亡率显著降低 16 vs39 6 P 0 001 允许性高碳酸血症 即由此而来 40 临床随机对照研究 Hickling研究不是随机对照试验90年代后期 临床医学家们进行了四次临床随机对照试验NIH最终进行了一次多中心随机对照试验 一锤定音 41 AmatoStewartBrochardBrowerNIH ARDS 90年代临床研究 42 NIHARDS临床研究呼吸机参数潮气量6ml kg平台压 30cmH2O吸呼比1 1 1 3呼吸频率6 35PEEP因FiO2而定 5 24cmH2O 必要时可达34cmH2O目标PaO255 80mmHg目标SpO288 95 43 NIH小潮气量研究主要结果低潮气量组高潮气量组P值死亡率31 39 0 00728天撤机率65 7 55 0 0 00128天内未上12 1110 110 007机天数28天内气压10110 43伤出现率 28天内无肺外15 1112 110 006脏器衰竭天数 NewEnglandJournalofMedicine2000 342 1301 8 44 治疗 避免易感因素及时心肺脑复苏昏迷者避免胃肠内容物吸入避免高浓度氧避免大量输液输血切实控制感染 常规监护心电呼吸血压体温血氧饱和度肺功能呼出气二氧化碳有创血压中心静脉压肺动脉楔压 45 治疗 营养支持尽快建立肠道营养应用促胃肠动力药避免应用影响胃排空的药物 654 2 多巴胺避免幽门后鼻饲早期 3脂肪酸 谷氨酰胺 精氨酸 液体疗法中心静脉压平均动脉压红细胞压积70 常规需要量容量复苏与不多补输血兼顾器官灌注 46 常频机械通气 参数设置Vt 6ml kgPIP 35cmH2OPEEP5 20cmH2ORR比正常高20 30 FiO2尽快调低到小于60 血气范围PaO255 70mmHgPaCO235 60mmHgSaO288 95 47 高频震荡通气 早期使用参数设置频率6 12Hz平均气道压16 24cmH2O振幅30 40cmH2O 48 治疗 肺泡表面活性物质吸入一氧化氮俯卧位 49 治疗 肾上腺皮质激素确诊一周后使用强的松龙2mg kg d 3 4周后减量婴儿地塞米松0 05 0 1mg kg 3 5天利尿剂血液滤过 50 供参考内容 51 国外小潮气量策略 52 急性期 ARDS协作网方案流程图 V ACV总目标 VT4 6ml kgPplat25 30cmH2OPaO255 80mmHgSpO288 95 f6 35ml kgpH7 30 7 40FiO2和PEEP呈一一对应关系 53 初始机械通气 第一步 VT设定为8 10ml kg PBW PBW 男性 kg 50 2 3 身长cm 152 2 54女性 kg 45 5 2 3 身长cm 152 2 54 初始机械通气 第二步 根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量 可通过计算或呼吸机自动调节压缩容积 呼吸机管道顺应性 PIP PEEP 校正潮气量 设定VT 压缩容积 54 在4小时内将VT降至6ml kg可在2 3小时将VT再调低1ml kg当调低VT时 通过增加呼吸频率f来维持VE VE VT f 设定f不能超过35次 分可根据需要行允许性高碳酸血症I E设定为1 3到1 2之间吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定 初始机械通气 第三步 55 需考虑VT对氧合状况及平台压的影响须将VT积极下调以保证平台压在25 30cmH2O吸气末停顿0 5秒测定平台压测定平台压吸气停顿时须保证病人不咳嗽 不吸气及无主动呼气 初始机械通气 第四步 56 FiO2 PEEP调节 FiO2和 或PEEP每隔5 15分钟调节一次 直到与右表中相符 当PEEP抬高时 须重新测定平台压Pplat以观察Vt否低于6ml kg 当FiO2为100 PEEP 24cmH2O PaO255mmHg或SpO2 88 如果如此调节 4小时内仍无改善 将PEEP下调到24cmH2O 57 方案目标范围 PaO255 80mmHg SpO2 88 注意 当达到FiO2及PEEP的高限时 宁愿存在轻度低氧血症 也不要高水平的吸入氧浓度及PEEP 58 我们的临床实践 曲霉菌肺炎合并ARDS 59 因咳嗽伴发热4天 呼吸困难1天于2008 5 1诊断为急性呼吸窘迫综合征 肾病综合症既往合并肾病综合症 江苏省中医院肾穿病理结果 微小病变型 一般情况概述 患者 男 年龄11岁6月 体重35Kg 60 与感染有关的症状及体征 T 38 咳嗽 痰量增多 呼吸困难肺部湿性啰音 长期糖皮质激素的使用 现病史 与感染有关的高危因素 61 诊断ARDS 疑与真菌相关 急性起病双肺弥漫性浸润影血气分析示 PIP26cmH2O PEEP6cmH2O PaO2 FiO2 117 80 200 62 呼吸机参数 63 呼吸机参数 05 13FiO260 PEEP10cmH2OPIP20cmH2O05 17FiO270 PEEP10cmH2OPIP26cmH2O 64 确诊结果 ARDS 与侵袭性曲霉菌感染有关 05 13 05 14 查痰45 分支菌丝 提示曲霉菌 皮研所 05 14 GM试验阳性 南京军区总院 05 26 痰培养示烟曲菌生长 皮研所 辅检依据 65 梯次增高的 压力 modifiedfromGattinoni ARDS病变呈重力依赖 背区需要更高压力 66 PEEP应用现状 1997年对8个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行为期1天的调查发现 PEEP 5cmH2O者占78 其中31 未用PEEP 仅3例 15cmH2O AJRCCM2000 161 1450 14581998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现在231例ARDS病人中 机械通气第1天未用PEEP的占16 用PEEP者25 8cmH2O JAMA2002 287 345 355 67 肺复张策略是一种以