发育性下颌骨不对称畸形的 正颌外科治疗探讨.doc

发育性下颌骨不对称畸形的 正颌外科治疗探讨来源：青年人(Qnr.Cn) 更新时间：2010-3-23 17:13:21 【字体：小 大】【摘要】目的探讨通过正颌手段治疗发育性下颌骨不对称畸形，以获得良好的口腔功能 和面部外形并防止复发的方法。方法对我科1990年以来所收治的37例发育性下颌骨不对称畸形的类型、 诊断方法、治疗手段及疗效进行回顾性总结。结果根据不同的类型采用相应的处理方法，均获得满意的疗效，术后皆 获得良好的口腔咬合功能和面部外形。结论发育性下颌骨不对称畸形的正颌外科治疗，在完善面部外形时，术 前正畸可保证术后良好的口腔咬合功能；术前应确诊下颌骨不对称的畸形发育业已停止抑或 尚在继续增生发展；骨畸形的矫正与软组织的矫正尽可能分次进行。【关键词】下颌骨不对称畸形正颌外科The orthognathic treatment of developmental mandibular asymme tryGAO YimingQIU WeiliuTANG Youshenget al（Department of Oral and Maxillofacial Surgery,The Stomatology School, Shanghai,Th e Second Medical University, Shanghai 200011, PR China）【Abstract】ObjectiveTo explore the methods of orthognathic treatment for the developmental mandibular asymmetry to simultaneously achieve s atisfactory facial appearance and oral functions and to prevent recurrence of th e deformity. Methods37 cases of developmental mandibular asymmetry have bee n treated in past seven years. The type of the deformity,the management of the c ases,and the effects of therapy were summarized in this paper. ResultsAccording to the type of the asymmetric deformity,diffe rent means were used. After treatment,all the patients obtained satisfactory fac ial appearance and oral function. ConclusionsDuring the orthognathic treatment,it is important t o simultaneously ameliorate facial appearance and achieve good oral function. It should be diagnosed before surgery whether the development of the deformity is steady or not. The correction of skeleton and soft tissues must be performed by stages.【Key words】Mandible；Asymmetry；Orthognathic在所有的颜面不对称畸形中以下颌骨不对称畸形最为常见1，2，然而对于颜面不对称畸形精确的诊断标准目前尚无定论1，3-5。下颌骨不对称畸形的矫治除下颌骨的矫正外还涉及到上颌骨畸形、软组织畸形的矫正、正常咬合关系恢复、颞下颌关节功能的保护等，如何正确处理上述问题及其相互关系，以获得满意的整形效果、良好的口腔咬合功能及预防复发，尚存在许多不同的看法。我们通过对1990年以来我科所收治的37例发育性下颌骨不对称畸形(其中不包括第一、二鳃弓综合征、颞颌关节强直及颜面萎缩等)的诊断、手术方法及治疗效果进行了总结，以探讨下颌骨畸形合理的处理方法。1临床资料与治疗方法1.1一般资料本组共37例，其中男性15例，最大年龄38岁，最小18岁；女性22例，最大年龄40岁，最小17岁。本组平均年龄23.91岁。37例中下颌左偏畸形16例，右偏畸形21例。1.2诊断及性别分布见表1。表1本组病例的诊断与性别分布Tab1The diagnosis and the cases of male and female诊断男女合计左下颌骨发育不全314右下颌骨发育不全145左髁状突肥大123右髁状突肥大213左下颌骨过度发育4913右下颌骨过度发育459合计1522371.3治疗方法1.3.1下颌骨过度发育伴偏颌畸形的治疗经过常规摄X线片、取模，确诊后先行牙列正畸去除代偿性倾斜、协调上下牙弓，完成后于手术前作核素检查，确定下颌骨发育状况，根据99Tc-MDP骨吸收测定，确定患侧下颌骨的过度发育业已停止抑或仍在快速增生5。本组22例(59.5%)下颌骨过度发育病例中，有3例(13.6%)髁状突在全身的生长发育稳定后仍有增生活跃的表现，在手术中行髁状突高位切除，同时行双侧升支垂直截骨术、前牙根尖下截骨术及颏成形术；其余病例均行上颌骨Lefort-I型截骨纠正咬合平面、患侧下颌升支矢状劈开、健侧升支垂直截骨及颏成形术和(或加)下颌下缘修正术。咬合平面的纠正则根据患者术前的露齿情况，选择一侧上颌骨上升或下降，或一侧上升另一侧下降，以保持术后良好的上前牙露齿状态。术日及术后710d给予抗生素预防感染。术后48h戴咬合板进行颌间牵引，双侧升支部弹性绷带加压包扎，牵引到位后行颌间结扎，4周后拆除结扎钢丝，继续戴咬合板保持咬合关系3个月。术后继续正畸。2例术前未作正畸，虽也获得了良好效果，但术后正畸处理时间明显延长。1.3.2单侧下颌骨发育不良的正颌治疗本组9例(24.3%)下颌骨发育不全所致的颜面不对称畸形，均行上颌骨Lefort-I型截骨、患侧下颌升支矢状劈开、健侧升支垂直截骨及颏成形术，并行髂骨游离移植。9例中有3例同时行颏部植骨成形、下颌体部外侧植骨及上颌植骨，有1例行颏部植骨成形及升支部植骨，2例单纯颏部植骨成形，3例升支部植骨。移植髂骨块最大为12cm2cm，最小为4cm2cm。取骨后将骨块分别移植于面部各凹陷畸形部位及骨切开间隙内。6例术前行正畸以去除牙代偿性倾斜、协调上下牙弓，3例因患者满意于原咬合关系，未行正畸治疗。术前均行头影测量分析及模型外科处理。9例中1例行二期软组织整复颊部凹陷畸形，术后处理同下颌骨发育过度者。1.3.3髁状突肥大伴偏颌畸形的治疗在6例(16.2%)单侧髁状突肥大的病例中，4例因伴有髁突颈伸长，咬合平面倾斜而行上颌骨Lefort-I型截骨、患侧髁状突切除术及颞肌筋膜瓣移植、健侧下颌升支垂直截骨术，2例行患侧髁状突切除术及颞肌筋膜瓣移植术。术后作颌间牵引固定，3个月后均能保持良好的咬合关系。2结果本组37例下颌骨畸形患者经治疗后均获得满意效果(图14)，未发生术后出血、感染、牙及骨段坏死或骨段不愈合等并发症。上下颌关系均良好，随访17年均无术后复发。1例左下颌骨发育不良，健侧下颌升支垂直截骨后10d时X线无异常发现，术后4周复查时X线显示健侧近心端髁状突前脱位，经手术复位并予钛板内固定，术后1年随访未出现张闭口受限症状。1例术后2年虽面中线无明显偏斜，但仍有明显的左颊颌部凹陷畸形，行腹股沟真皮脂肪组织游离移植充填术。部分患者术后X线显示咬合平面无倾斜，颏无偏斜，但临床上仍有软组织的不对称，术后1年随访有明显改善。图1患者女性，20岁，左下颌骨发育过度，偏突颌畸形Fig1The case with asymmetric face was 20 years old图2患者术前前牙及左侧后牙反咬合Fig 2The patient had cross bite in ante riorteeth and left posterior teeth图3术后半年，面型对称Fig 3Six months after the operation,the patient had a symmetric face图4术后通过正畸手段保持术前正畸效果，咬合关系良好Fig 4There was a good occlusion after operationwhich was kept by orthodontic treatment3讨论3.1手术必须与正畸相结合发育性下颌骨不对称畸形往往涉及颌骨、软组织、牙列的畸形，常伴有咬合关系紊乱 。术前的正畸处理即排齐牙列、去除代偿性牙列倾斜，协调上下牙弓非常重要。Sougris等6认为发育性颜面不对称的发生与咬合关系紊乱、咬合干扰有密切关系。Bell等7也主张正颌手术前后保持良好的牙尖窝关系，对手术后拥有正常的咬合关系、防止术后畸形复发具有重要意义。所以颜面畸形的整复，不但要恢复良好的面部外形，更要注意保持或恢复口腔生理功能。从某种意义上讲，通过正畸获得良好的咬合关系是正颌外科治疗的基础。至于术前正畸还是术后正畸，笔者认为术前正畸更有利于正颌手术的进行及防止术后复发，术后短期正畸只是保持原有的正畸效果，防止牙列畸形复发，故应尽量避免将术前正畸安排在术后进行。3.2术前必须确定下颌骨髁状突的生长活性由于正颌手术一般在全身的生长发育基本稳定后进行1，2，但髁状突的异常发育或增生在全身的发育稳定后可继续存在，甚至在半侧下颌骨过度发育的病例中也是如此8。故在正颌手术前，对上述情况应予以确定，如果存在则手术时应行髁状突高位切除，如果髁状突虽有肥大或增生，但术前99Tc-MDP的骨吸收测定8，9显示已稳定，临床上无明显关节症状，关节区外形无明显畸形，可以不做髁状突的处理。我们主张正颌外科手术中除非单纯髁状突肥大，应尽可能避免髁状突手术。3.3下颌骨的修整成形应保持其自然形态颌骨发育不良，在上颌骨、颧骨等也有发生，但以下颌骨最为常见而且严重2。颌骨发育不良的病例，在手术纠正咬合平面矫正面形时常需要自体骨移植增加患侧上下颌骨的高度和厚度。在颏成形时也需要植骨以增加颏部的高度。下颌骨发育性不对称畸形，主要表现为偏颌及双侧面部大小比例不对称、颏不对称或颏点偏离面中线，并伴有上颌骨双侧牙槽高度、宽度不对称及咬合平面倾斜1。在手术纠正咬合平面时，虽对颏偏斜有纠正作用，但颏偏斜或颏不对称大部分依然存在。颏部的成形我们主张尽可能保持其自然形态，无论是颏点无偏移但有不对称，还是颏虽对称但有颏点偏移，均应行颏孔下截骨颏成形术。应避免行局部修整以保持良好的颏顶部形态，无论是去骨抑或植骨均应在截骨线区进行，即植骨部位应在颏部截骨移动后留下的间隙内，而不是贴附于颏表面；去骨时应在截骨区做楔形去骨纠正颏部而不是表面铲除平整。3.4软组织畸形的整复正颌术后局部软组织肿胀及皮肤反应，一般在术后3个月基本消退，6个月后完全恢复，其术后反应双侧可能并不完全一致。由于面部软组织对骨组织畸形具有代偿、掩盖作用(另文发表)，所以在手术以后较长的一段时间里，软组织还将有变化，其变化的趋势是面部畸形的表现趋于隐蔽，至于多长时间尚有待于进一步研究。故笔者认为硬、软组织畸形的整复应分期进行。在本组病例中，1例术后2年患者虽面中线无明显偏斜，但仍有明显的左颊凹陷畸形，乃以腹股沟真皮脂肪组织游离移植纠正。3.5下颌升支截骨后的骨间固定本组病例术中除下颌升支部外均应用微型钛板坚硬内固定，在下颌骨升支垂直截骨与矢状劈开处，部分学者认为不必作内固定，但越来越多的作者主张用微型钛板坚固内固定2。本组病例中，1例有髁状突前脱位史，下颌升支垂直截骨未做内固定，术后4周发现近心端髁状突发生前脱位，考虑系翼外肌牵拉所致。所以我们认为应在术中予以升支截骨后近、远心端钛板坚固内固定。虽然固定时保持髁状突正确位置关系较为困难，但却是防止术后颞颌关节并发症发生的关键。本课题受卫生部资助(95B22)作者单位：邱蔚六（上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科200011）唐友盛（上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科200011）沈国芳（上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科200011）高益鸣（现在上海第二医科大学附属瑞金医院口腔科200025）参考文献1，Bishara SE,Burkey PS,Kharouf JG. Dental and facial asymmetries. Angle Orthod,1994，64:89-97.2，张震康，张熙恩，傅民魁.正颌外科学.北京：人民卫生出版社，1994：304-317.3，周正炎，邱蔚六，张锡泽，等.下颌骨发育性不对称畸形的整复治疗.华西口腔医学杂志 ，1985，3：73-75.4，Peck S,P