急性肾损诊断及治疗药物的应用PPT课件.pptx

急性肾损诊断及治疗药物的应用 AKI的定义和分期 2012AKI的定义和分期 AKI定义为符合以下任一项者 48小时内SCr 0 3mg dl 26 5 mol L SCr比基线值 达 1 5倍 已知或推测7天内发生尿量 0 5ml kg h 持续达6小时 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 流行病学 AKI 7 住院病人ICU中急性肾损伤 AKI 的发生率为10 8 67 ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4 9 AKI的发生率为总ICU床位数 住院天数的10 NashK HafeezA HouS Hospital acquiredrenalinsufficiency AmericanJournalofKidneyDiseases2002 39 930 936 HosteE ClermontG KerstenA etal RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients Acohortanalysis CriticalCare2006 10 R73 OstermanM ChangR AcuteKidneyInjuryintheIntensiveCareUnitaccordingtoRIFLE CriticalCareMedicine2007 35 1837 1843 Intensive CareNationalAuditResearchCentre2005 流行病学 流行病学 不同定义下AKI的死亡率 Kellumetal CurrentOpininCritCare2002 Meta分析显示 RIFLE分级越差 死亡率越增加 Risk Injury Failure RIFLE分级下的死亡率 AKI严重程度升高与死亡率呈线性关系AKI需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素AKI患者需要RRT治疗的死亡率达50 70 血肌酐轻微的变化 即便未达到Risk分级 也与死亡率增高密切关联HosteE ClermontG KerstenA etal RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients Acohortanalysis CriticalCare2006 10 R73 ChertowG LevyE HammermeisterK etal Independentassociationbetweenacuterenalfailureandmortalityfollowingcardiacsurgery AmericanJournalofMedicine1998 104 343 348 UchinoS KellumJ BellomoR etal Acuterenalfailureincriticallyillpatients Amultinational multicenterstudy JAMA2005 294 813 818 CocaS PeixotoA GargA etal Theprognosticimportanceofasmallacutedecrementinkidneyfunctioninhospitalizedpatients asystematicreviewandmeta analysis AmericanJournalofKidneyDiseases2007 50 712 720 AKI的危险因素 年龄 75岁既往疾病史 慢性肾功能不全 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化性周围血管病变脓毒血症 缺血性疾病 心功能衰竭 肝脏疾病 一些外科手术 心脏和血管的手术 横纹肌溶解 尿路梗阻 各种肾毒性药物的使用 包括各种造影剂 UchinoS KellumJA BellomoRetal Acuterenalfailureincriticallyillpatients amultinational multicenterstudy JAMA2005 294 813 818 各种原因所致AKI比例 UchinoS KellumJ BellomoR etal Acuterenalfailureincriticallyillpatients Amultinational multicenterstudy JAMA2005 294 813 818 TaberSS MuellerBA Drug associatedrenaldysfunction CritCareClin2006 22 357 374 一半为抗感染药物 脓毒血症相关的AKI 脓毒血症相关AKI定义 由脓毒血症引起急性肾损伤 而不存在引起肾损伤的其他原因 脓毒血症相关AKI在ICU较常见 SchrierRW WangW Acuterenalfailureandsepsis NEnglJMed2004 351 159 169 在ICU中 约50 的AKI是由脓毒血症引起的 1 研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率 2 1 AliT KhanI SimpsonWetal Incidenceandoutcomesinacutekidneyinjury acomprehensivepopulation basedstudy JAmSocNephrol2007 18 1292 1298 2 BagshawSM UchinoS BellomoRetal Septicacutekidneyinjuryincriticallyillpatients clinicalcharacteristicsandoutcomes ClinJAmSocNephrol2007 2 431 439 AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19 严重脓毒血症并发AKI发生率23 脓毒血症休克并发AKI发生率51 64 BagshawSM LapinskyS DialSetc CooperativeAntimicrobialTherapyofSepticShock CATSS Database Acutekidneyinjuryinsepticshock clinicaloutcomesandimpactofdurationofhypotensionpriortoinitiationofantimicrobialtherapy IntensiveCareMed2009 35 871 881 脓毒血症相关AKI的临床特征 疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定 需要应用血管活性药 的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高 住ICU和住院时间长SeanM Bagshaw ShigehikoUchino RinaldoBellomoetc SepticAcuteKidneyInjuryinCriticallyIllPatients ClinicalCharacteristicsandOutcomesClinJAmSocNephrol2 431 439 2007 PredisposingFactorsforDrug InducedAKI 药物引起的AKI Normal AKI Resuscitate treatcorrectablefactors Normal AKI Normal AKI Resuscitate treatcorrectablefactors Normal AKI Normal AKI Manageacuterenalfailure AKI的治疗 一般治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物 补液治疗 低血容量者 重复小剂量补液 250ml晶体液 胶体液 监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者 慎用高分子量羟乙基淀粉 药物治疗 目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤 脓毒血症的AKI 袢利尿剂改善肾脏髓质的氧耗不能增加肌酐清除率不能阻止AKI的发生 多巴胺 不建议降低肾灌注 Lauschke KidneyInt2006 导致心律失常 Schenarts CurrentSurgery2006 加重心肌 肠道缺血缺氧 Schenarts CurrentSurgery2006 非诺多巴 不建议选择性多巴胺A1受体激动剂 在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量 需要调整正在使用的药物剂量9药代动力学改变 分布容积 清除 与蛋白结合 停止使用肾毒性药物 目前G 菌治疗药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁利奈唑胺利福平 SMZCo 四环素族类 万古霉素肾损害发生率 肾毒性仍然是万古霉素临床应用的顾虑 药物性急性肾损害病因分析 2001 2008 万古霉素与替考拉宁药代动力学特点 万古霉素与替考拉宁肾毒性 万古肾毒性与浓度有关 JAntimicrobChemother 2008Mar10 万古霉素肾损伤机制 万古霉素 或杂质 抑制线粒体氧化磷酸化 肾小管上皮细胞 管腔膜 氧消耗增加 自由基清除下降 Na K ATP酶活性降低 细胞代谢减弱 肾损害 IntJAntimicrobAgents 1998May 10 2 143 52 万古与替考的比较 利奈唑胺 肾清除占所给剂量35 其中30 为原型药物40 以代谢物B 10 以代谢物A随尿排泄粪便排出所给剂量7 12 主要为代谢物 T1 2 成人5hr 4 26 5 4hr 3个月 16岁儿童 2 7hr 1 1 4 8hr 血透可清除 透析抽取率38 AntimicrobAgentsChemother 2008Apr 52 4 1330 6 万古 4g d 体重 101 4kg 肌酐清除率 86 6ml min ICU 万古霉素剂量与肾损害发生率 80ml min 40 80ml min 10 39ml min 血透患者 不同肾功能状态下斯沃血药浓度 在两次透析之间NA 不适用 单剂量利奈唑胺的药代动力学特性不随肾功能的变化而改变 总体清除率几乎不受肾功能的影响 血透患者斯沃血药浓度 CRRT时斯沃血药浓度 CRRT时斯沃主要代谢产物浓度 Multiple dosepharmacokineticsoflinezolidduringCVVH JAntimicrobialChemotherapy 2005 56 172 179 CVVH可较好地清除利奈唑胺600mgq12h剂量恰当 利奈唑胺用于肾功能不全患者 已有的研究在急性肾衰患者中 利奈唑胺的血药浓度会因患者接受肾脏替代治疗而下降至治疗范围以下血肌酐 2 5mg dL的患者中观察到的不良事件与对照组相似在肾功能不全患者中没有发现由于利奈唑胺代谢产物潜在性蓄积而导致明显的毒性反应无论肾功能如何 给药后患者具有相似的利奈唑胺血浆药物浓度 因此无须对肾功能不全的患者调整剂量对于血液透析的患者 建议在血透结束后给药 CRRT时抗生素剂量的调整 利奈唑胺在休克 脓毒症患者的血药浓度 ThallingerC etal JAntimicrobChemother 20