急性胰腺炎病情评估与分类的新认识精选PPT课件.ppt

急性重症胰腺炎病情评估的临床实践与共识 1 国际上胰腺炎分类过程回顾 急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎 急性胰腺炎慢性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 1963年第一次马赛会议分类 1984年第二次马赛会议分类 1992年亚特兰大会议分类 急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎 简化 以临床为基础的急性胰腺炎分类法 2 1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准 3 急性胰腺炎Atlanta术语和分类 全球临床指南的重要参考依据 4 现病史 患者 M 29岁 经商 2011 9 19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛 发热 腹部胀满血清 淀粉酶246U L 脂肪酶334 2U L TG35mmol L TCH18mmol L BS13 7mmol L WBC12 6 109 L N 81 0 尿液 酮体3 葡萄糖 心电图 窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史 不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷 于2011 9 20转入安医消化科 病例1 5 入院时体格检查 体格检查痛苦貌 烦躁 颜面浮肿T38 P105次 分 R23次 分 BP154 99mmHg全腹膨隆 压痛 无反跳痛和移动性浊音 实验室检查Na 129mmol L HCO315 0mmol L WBC11 5 109 L N 79 1 CRP406mg L淀粉酶148U L 脂肪酶1035U L TG35mmol L TCH18 48mmol L BS13 9mmol LALT50U L 6 入院时影像学检查 超声检查 符合急性胰腺炎改变 重度脂肪肝 胆囊壁胆固醇结晶 脾大CT 9 19 胰腺体积略增大 边界略模糊 左肾周筋膜增厚CT 9 29 胰腺体积增大 胰腺体尾部肿胀 边缘模糊 胰周渗出 左肾周筋膜增厚 诊断 急性胰腺炎重症可能 糖尿病酮症酸中毒 高脂血症 脂肪肝 7 神智模糊 心率 呼吸增快 血氧饱和度下降 PaO258mmHg 生命体征稳定 腹胀腹痛缓解 淀粉酶 脂肪酶正常 逐渐恢复饮食出院 皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U静滴BID洛赛克40mgVBID 生命体征稳定 腹胀腹痛 排便肝肾功能正常 无腹部症状血脂 血糖基本正常CRP基本恢复正常 9 21 9 22 9 22 9 25 9 26 9 30 10 1 10 8 住院治疗经过 转ICU监护治疗监护 雾化吸入BID补液支持 胰岛素抗感染 头孢甲肟 乌司他丁30万UQD细辛脑剂24mgBID皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID 补液支持胰岛素持续泵入 酌情调整浓度乌司他丁30万U静滴BID 8 值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理 病情特点症状重 有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显 一过性血氧分压降低 住ICU1天伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒住院时间较长 20天 康复 病情评估轻症还是重症 预后如何 9 重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处 10 急性胰腺炎局部并发症的影像学征象 讨论1 可否建立以CT成像为基础的形态学分类 CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估 11 急性胰腺炎形态学分类 CT成像 间质水肿性胰腺炎 IEP 单纯胰周坏死 胰腺实质坏死和胰周坏死 单纯腺实质坏死 12 急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名 APFCs ANCs pseudocyst WONofpancreaticbody tail andportionofthehead LargeinfectedWON 13 急性胰腺炎器官衰竭的预后意义 讨论2 急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义 是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准 14 1W SIRS期 急性胰腺炎病理生理过程近代认识 两个阶段 2 6W 感染并发症期 炎症反应和器官衰竭 局部并发症和感染 15 Gut2004 53 1340 1344 Question1 16 分析方法 资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院 包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料 动态评价器官衰竭 17 早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志 早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局 急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关 18 有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高存在器官衰竭的预后也是不一样的 持续的器官衰竭 48h 比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高 结论 19 暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象 1周内出现的器官衰竭 若48 内得到控制 则不被认为是急性胰腺炎重症的指征 UK2005指南 Gut2005 54 SupplIII iii1 iii9 20 DepartmentofMedicine MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic Rochester Minnesota USA 2DepartmentofMedicine SectionofGastroenterologyandHepatology Dartmouth HitchcockMedicalCenter Lebanon NewHampshire USA 3DepartmentofSurgery MayoClinic Rochester Minnesota USA Correspondence SanthiSwaroopVege MD MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic 200FirstStreetSW Rochester Minnesota55905 USA E mail vege santhi mayo edu Question2 21 调查方法 回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组 无器官衰竭 NOF 单一器官衰竭 SOF 多器官衰竭 MOF 比较三组病人的住院死亡率 住院时间 ICU需要率 ICU住院时间 22 三组病人基线资料 23 器官衰竭与SAP预后密切相关 没有器官功能障碍的SAP和MOF相比 平均住院天数较短 28vs55 并且病死率显著低于后者 2 vs46 VegeSS etal AmJGastroenterol 2009 104 710 24 前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组 1 重症急性胰腺炎 SAP N 15 2 中度重症急性胰腺炎 MSAP N 27 有OF伴 不伴有LCS 3 轻症急性胰腺炎 MAP N 95 没有OF和LCS主要结局指标 ICU需要率 ICU住院时间 总住院时间 干预需要率 住院死亡率 方法 25 除APACHE 和SIRS评分外 一般基线资料具有可比性 26 中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似 27 比较三种程度急性胰腺炎的临床结局 28 急性胰腺炎病情评估的认识进展 新的认识没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低胰腺炎应该是分为轻度 中度和严重的形式 已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因 急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型 29 1 2采用亚特兰大共识修订意见 2012 增加MSAP分类 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 MSAP SAP MAP 重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官 多器官 轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症 中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和 或有局部或全身并发症 30 MSAP的临床特点 可伴有可逆的脏器功能衰竭 48h 有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛 白细胞升高 发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预 呼吸机 血滤等 死亡率远低于SAP BanksPAetal Gut2013 62 102 111 31 新分类的国内临床证据 采用该分类法对既往的 SAP 病例进行再次分类SAP组病死率 ICU监护率和器官支持治疗率均比原亚特兰大定义的SAP组高 MSAP组均低 但三者住院时间 ICU监护时间 介入治疗率相似 周晓兰 许建明 胡静等 中华消化杂志 2012 32 632 32 区分MSAP的临床意义 按照传统的AP分类标准 SAP的比例有被 过度评估 的趋势部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死 或者因为全身炎症反应综合征 SIRS 而引起APACHEII等评分系统的重症化 但是预后还是相对较好 正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类 筛选出 重中之重 的患者 有利于及时采取特殊的治疗措施 集中有限的医疗资源 从而提高SAP的救治成功率 33 SAP 重中之重 以持续性脏器衰竭为特征 48h SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加 需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭 死亡率高达36 50 既往称FAP 若脏器衰竭的同时伴有全身感染 则死亡率 80 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 34 AP严重程度的演化 AP入院 MAP SAP MSAP SAP 无 有 是 否 入院后 24h48h7d发病 24h48h72h 关键节点 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 48h内恢复 脏器衰竭 35 AP的时相 1周内1 SIRS心率 90次 分体温 38 WBC 12 109 L呼吸 20次 分2 脏器衰竭3 局部并发症 初期 数周 数月仅发生于中 重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征 CARS 持续脏器衰竭局部并发症可延续 后期 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 36 2 修订AP的影像学分类 间隙水肿性胰腺炎 interstitialoedematouspancreatitis 坏死性胰腺炎 necrotisingpancreatitis ZaheerA etal AbdomImaging 2012May15 既往只强调胰腺实质的坏死 而忽视了胰周组织坏死 容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上 坏死性胰腺炎的 坏死 常同时累及胰腺及其胰周组织 很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关 修订要点2 37 间隙水肿性胰腺炎 CT示胰腺实质均一的增强 伴有胰周脂肪的炎症改变 可伴有胰周液体积聚临床特征 症状通常于1周内缓解 胰周脂肪间隙模糊 但没有液体积聚 胰周液体积聚 但缺乏完整的壁 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 38 坏死性胰腺炎 比例约5 10 坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死在发病初期 胰腺增强CT会有灌注减弱的表现 1周后更加明显 1周的CT更有价值 包括下列三种情况 单纯胰周组织坏死 多见胰腺和胰周组织坏死 少见单纯胰腺组织坏死 罕见 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 影像学的 坏死性胰腺炎 和针对病理而言的不同 39 胰周组织坏死 胰腺实质均一强化 胰周组织呈不均匀非液性成分 数周后胰周液体积聚 其中有衰减区 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 40 胰腺实质和胰周组织坏死 三例患者均有胰腺实质的坏死和胰周组织坏死 不均匀液体积聚 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 41 单纯胰腺组织坏死 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 胰腺颈部不均匀液体积聚 42 CT检查的最佳时机 入院后5 7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 发生症状5天后坏死完全形态学的变化与脏器衰竭无关即使发现胰周液体积聚 一周内不必要处理单纯胰周感染的死亡率 6 11 远低于脏器衰竭 43 胰腺 胰周液体积聚的分类 急性胰周液体积聚 acuteperipancreaticfluidcollection APFC 急性坏死物积聚 acutenecroticcollection ANC 胰腺假性囊肿 pancreaticpseudocyst 包裹性坏死 walled offnecrosis WON 坏死性感染 infectednecrosis WON WON 假性囊肿 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 new 44 胰腺坏死伴有感染 胰腺和胰周坏死的范围与感染的危险度无关发病一周内的感染罕见感染的诊断 增强CT显示腔外气体经皮FNA找到细菌或真菌 摒弃胰腺脓肿 pancreaticabscess 的定义 代之以 坏死感染 Infectednecrosis BanksPAetal Gut2013 62 102 111 45 现病史 患者 M 66岁 退伍军人反复上腹痛伴背部不适一月余 再发一周 于2012 12 11转入安医消化科1月前有AP史慢性病容 全腹软 剑突下及左上腹压痛 无反跳痛 腹水征 肠鸣音不亢WBC11 18 10 9 L N 89 61 Hb84g L淀粉酶 脂肪酶 CRP117mg L ALB32g L 腹水WBC336 10 6 L 腹水淀粉酶5u L腹部CT平扫 急性胰腺炎 腹腔局限性积液 两侧胸腔少量积液 入院诊断 急性胰腺炎 中度重症 腹腔液体积聚 病例2 46 影像学改变 入院后5天 12 17 腹部CT 胰周及左肾旁前间隙包裹性积液 腹水 两侧胸腔积液伴两下叶膨胀不全 入院后35天 1 16 上腹部增强CT 腹腔积液积脓 双侧胸腔积液 入院时 12 12 腹部CT平扫 胰腺边缘模糊 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 腹腔局限性积液 两侧胸腔少量积液 胰周坏死性积液伴感染 47 上腹痛 胸闷气促 胸闷呼吸困难减轻 腹胀腹痛 腹水WBC明显升高 空肠营养胰腺周围包裹性坏死置管引流 抗感染 输血 抗感染腹腔置管引流清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸营养支持 一般情况差 胸闷呼吸困难腹胀痛 消瘦 反复低热 贫血 腹胀 大量腹水腹水WBC 12 11 12 24 12 25 12 30 12 31 1 15 1 16 1 26 住院治疗经过 监护 持续吸氧补液支持奥曲肽泵入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸抗感染 补液支持空肠营养管肠内营养祛除腹腔置管抗感染 泰能 凯复隆 腹穿 抽液 48 现病史 患者 F 48岁 农民 病初外院诊治入院前半天饮酒及高脂饮食后出现上腹部持续性剧烈疼痛伴恶心 呕吐 因腹痛难忍 于2013 2 25转入安医消化科有肥胖史痛苦貌 烦躁 颜面浮肿 全腹膨隆 压痛明显 肌稍紧WBC14 64 109 L N 91 8 淀粉酶483U L 脂肪酶3219U L TG5 93mmol L TCH7 12mmol L腹部CT平扫 胰腺体积明显普遍性增大 边缘模糊 密度均匀 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 入院诊断 急性胰腺炎 重症可能 高脂血症 病例2 49 影像学改变 入院后9天 3 5 上腹部CT 胰腺体积增大 边缘模糊 胰周积液 肾前筋膜增厚 腹腔 两侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全 入院后18天 3 14上腹部增强CT 胰腺边缘模糊 胰周及腹腔积液 肾前筋膜增厚 入院时 2 25 腹部CT平扫 胰腺体积明显普遍性增大 边缘模糊 密度均匀 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 胰周坏死性积液 50 精神差 心率 呼吸增快 血氧饱和度下降 SaO290 生命体征稳定 腹胀腹痛缓解 淀粉酶 脂肪酶正常 继续空肠营养米汤 鱼汤出院 抗感染 头孢曲松 泰能 皮硝腹部外敷清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸空肠营养管置入肠内营养 持续高热 气促 心率快 腹胀痛 排便肾功能正常 无腹部症状血脂 WBC ALB CRP恢复正常 2 25 2 26 3 13 3 14 3 19 3 20 3 25 住院治疗经过 监护 持续吸氧补液支持奥曲肽泵入抑酸清胰汤胃管内注入对症止痛 补液支持空肠营养管肠内营养输注白蛋白乌司他丁静滴抗感染 降级 51 SAP救治模式的转变 指南后时代SAP内科及介入治疗的关键问题 非手术 手术 1938 60s 80s 90s 修订要点3 52 脏器功能维护 早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持 53 明确胰周液体积聚的意义 急性胰周液体积聚 APFC 急性坏死物积聚 ANC 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 WON 感染 感染 可根据临床需要引流 引流 大部分不需处理 可自行吸收 引流 内镜 手术 许建明 中华消化杂志 2012 32 577 54 外科医生也主张 先引流 再手术 合并感染的SAP通过经皮置管引流 PCD 62 可以逆转 48 可避免外科手术 BabuRYetal AnnSurg2012 Sep10 55 胆源性胰腺炎的内镜治疗 胆源性SAP发病48 72h内为ERCP最佳时机胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗胆源性SAP早期行ERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率 但对SAP病死率率无直接影响若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现 早期ERCP则有必要胰腺炎恢复后应该 尽早 行胆囊切除术 TseF CochraneDatabaseSystRev 2012 CD009779 AyubK etal CochraneDatabaseSystRev 2010 CD003630 MorettiA etal DigLiverDis 2008 40 379PetrovMS etal AnnSurg 2008 247 250vanBaalMC etal AnnSurg 2012 255 860