在矛盾中获得平衡----如何在休克或者低血压的情况下合理处理颅高压.doc

休克状态或严重低血压情况下颅高压如何处理，要不要继续用脱水剂？休克状态或严重低血压情况下颅高压的处理问题脑血管意外的病人合并严重感染，心率、呼吸、血压下降，考虑脑疝还是感染性休克所致？此时血压已经下降，可以继续使用甘露醇脱水降压吗？最近，遇上了两例病人，一个病人是老年女性，有房颤病史，颈内动脉栓塞导致大面积脑梗死合并严重的肺部感染，抗感染等治疗效果不佳，持续高热39左右，病程第5天开始出现血压下降至95mmhg（基础血压为120-130mmhg），静滴甘露醇后突然发生心跳呼吸骤停，血压测不出，积极抢救，最终死亡；第二例病人，左侧丘脑出血破入脑室，经侧脑室引流、腰大池引流20天后发生了颅内感染，合并肺部多重耐药性鲍曼不动杆菌感染，高热达40以上，最近的头颅CT复查仍提示脑水肿，高热3天后出现呼吸明显喘累，呼吸机辅助呼吸下，血气提示呼碱，逐渐出现叹气样呼吸，心率、血氧饱和度下降，自主呼吸消失，并合并高钠高氯血症，大量补液情况下，血压经血管活性药物维持仍仅能维持在95mmhg左右（基础为140-160mmhg），此时没有再给病人使用甘露醇，第二天上级查房的时候说即使血压降至0也必须使用甘露醇，这里，很疑惑，使用甘露醇到底对血压下降于有没有影响？个人认为：休克状态或严重低血压情况下不能用甘露醇。甘露醇使用开始是扩容，加重心脏负荷，之后脱水，减少血容量。此时，可选用高渗盐水，美国有24.3供静脉注射用！单纯说休克状态或严重低血压情况下颅高压，个人觉得是可以继续脱水的。脱水简单说就是把组织的水分“脱”到血管里。低血压休克时有暂时扩容的作用。当然不仅仅是局限用甘露醇。但临床中的每个病人的病情都是很复杂的。如合并心功能不全的话，是很慎用的。这个得根据具体情况说。用白蛋白脱水对于多发伤导致的休克，同时存在颅高压状态。个人意见是先快速补液扩容（通过中心静脉导管），待动脉收缩压达到90mmHg（美国2007年指南）以上可考虑脱水，且在这种情况下，同意楼上的意见考虑使用高渗盐（3%NaCl / 23.4%NaCl），尤其是23.4%的高渗盐。大面积脑栓塞或脑出血后3-5天逐渐水肿高峰期来临，脑疝形成导致中枢性呼吸循环衰竭是因，血压下降、呼吸衰竭是果，单纯1个肺部感染3-5天不至于导致呼衰上呼吸机，持续性高热未必是感染引起，可能是中枢热，根据经验这类病人单纯挂升压药、上呼吸机，如果不能度过脑水肿，很快会挂掉，脱水药绝对要用，外科手术有时可作为保命的一个手段，不过总之死亡率很高，勉强保命也是植物人一、感染性休克：1，你遇到的病人发生休克前的体征有否花斑样皮纹外周皮肤组织灌注不足的表现？2，发生休克后或怀疑感染性休克后有否血培养？2部位采血中心静脉、外周静脉虽然阳性率较低。3，感染性休克推荐晶体作为初期复苏IA证据；建议使用白蛋白IIB。晶体=1000ml，=30ml/kg。早期集束化治疗强调时间的紧迫性。4，若CVP8-13cmH2O，但颈静脉O2仍未达70%，可能红细胞携氧差，此时需要输入MAP。5，不建议使用分子量超过200D的胶体液（如HES），万汶可以。6，升压药物去甲肾首选IB，0.03-1.5ug/kg/min，中心静脉用，剂量1.0ug/kg/min；多巴酚丁胺心功能不全2-20ug/kg/min。7，对依赖血管活性药物者，可用小剂量激素。二、甘露醇的使用。1， 使用与否依据ICP监测ICP监测对脱水的使用类似于驾车GPS导航。2， 同时监测血浆渗透压，渗透压大于310，使用甘露醇无意义甘露醇的脱水作用依赖渗透压。3， 在循环血容量不足的情况下使用甘露醇存在风险但甘露醇的使用说明书上似乎没有特别提到休克使用存在禁忌。4， 脑组织灌注不足本身可能加重脑水肿，休克发生后首先需要维持脑灌注，控制颅内压的最终目的也为了维持充分的脑灌注（CPP及CBF）。5， 引起脑水肿、颅高压的原因很多，外周性如PCO2由3545mmhg，颅内血流增加30%。低钠。三、提到的两个病例可能存在不同性。1， 前者大面积脑梗5天出现低血压，没有描述动态的GCS及瞳孔可能系中枢性循环衰竭，此时感染可能是吸引眼球的配角；后者脑出血破入脑室3周出现怀疑颅内感染的征象，没有描述动态的GCS及瞳孔可能系感染性休克的失代偿期表现。2， 处理上也存在不同性：前者早期大骨瓣减压（有条件可ICP监测）但总体预后不佳可能大；后者出现颅内感染比较棘手，按感染性休克主要矛盾内科处理。第一例病人因为做过青光眼手术，瞳孔无法辨别，其GCS评分一直在7分以下，有心脏病基础疾病；第二例病人，除高血压，无基础疾病，颅内感染明确，培养出革兰氏阴性菌，病情变化很迅速，从转入时即有左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3mm，双侧对光反应均迟钝，右侧更差，甘露醇Q6h使用，10小时后呼吸血压下降后瞳孔迅速散大，左侧7mm，右侧5mm，对光反射消失，GCS评分从8分降至3分，肢体出现大理石斑纹，血钠158mmol/L，渗透压未测，这种病人可以用含钠晶体液和甘露醇吗？对这个问题个人认为首先要明确使用甘露醇的目的，对神经科病人，使用甘露醇的目的是降低颅内压，降低颅内压的目的是：1 解除脑疝 2 降低脑灌注阻力，维持脑灌注压，严格意义上讲，解除脑疝的目的也是为了维持脑灌注，减轻继发脑损伤。这样的话我们的治疗目的就明确了，降颅压为的是维持脑灌注压，也就是说，灌注要比单纯意义上的颅压更重要。而灌注压取决于平均动脉压和颅内压，对您这两个病人来说，升血压远远要比降颅压重要，升高血压，确实也会让颅压增高，但颅压增高的幅度要低于血压增高，不升血压，收缩压只有95，平均动脉压估计不超过70？就算把颅压降到0，这个脑子也快没救了，更何况降不到0，而且应用甘露醇脱水后有时由于排出量过多引起血压下降，千万别觉得这是把水脱出来了是好事，血压下来，灌注就完蛋了，换句话说就是动脉血根本进不去颅内，5分钟，脑子就完了。所以个人意见，血压降至0也必须使用甘露醇得说法是不对的，降颅内压只是手段，归根结底是为了升高脑灌注压，如果达不到目的，这个手段不用也罢。换句话说，再不能保证脑灌注压的前提下，谈脱水已经没有意义。关于降低颅内压的治疗，选择很多。药物：甘露醇，甘油果糖，高渗盐水，白蛋白，速尿，其中高渗盐水和甘露醇的选择在不同研究中反复纠结，我们的经验是最好在颅内压检测下使用药物，q6或者q8的使用药物效果很难说，药物进去了，起没起到效果怎么知道？如果没有检测，那纯属是猜；如果有监测，就不用这么使用脱水药，PRN的足够。确实患者不手术的话很难获得ICP监测的数据，但至少有条件情况下可以考虑做个脑室外引流，接个CVP控件，确实数据不准但总比没有的好。外科：去骨瓣减压，脑室外引流，这个对外科医生都不难，但对于神内或者内科ICU是有点麻烦，说实话，主要是个协作的问题，如果我觉得我给病人做了就给自己惹一身事，我也不做，没别的办法，请会诊的时候态度好一点吧。其他：头位抬高30度，这个很简单，但很有效，需要注意的是：注意患者脖子的姿势，如果患者颈静脉回流不畅，抬高头位完全没有意义，换句话说：绝对不能窝着脖子。体温控制：这个很容易被忽略，也是我最近才学到的，对于神经科病人，在你千方百计降颅压，升脑灌注的同时，千万别忘了病人的体温，为什么？脑代谢！千方百计干的那点事，不过就是为了给脑子多送点血，多送点氧，一发烧，脑代谢上升，结果呢？脑需氧量增加！可能送进去的那些还不够增加的。办法怎么办？拼命降温呗，退烧药，物理降温，冰毯，乃至冬眠。我个人感觉，有控制不住的感染，没有降不下来的体温，当然客观条件的限制那是另外一件事情。呼吸：过度通气可以很快降低颅内压，但长期效果不好，影响患者预后。暂时就想到这么多了，颅内压管理是件很复杂的事情，最终目的是维持脑代谢，过程是维持脑灌注，手段是降低颅内压；也就是说，降低颅内压只是是颅内压管理