ADHD儿童病例报告表模板.doc

ADHD儿童病例报告表（首页）编码 填表日期 年 月 日姓 名性 别 男=1 女=2出生日期 年 月 日实际年龄 岁 年 月 日 岁 民 族 汉=1 满=2 蒙=3 回=4 其它=5（请注明_）家庭住址联系电话出 生 地本地居住 _年 年 学 校学校所在区县东城区=1 西城区=2 崇文区=3 宣武区=4 朝阳区=5海淀区=6 丰台区=7 石景山区=8其他区县=9 外省市=10 （请注明_）年 级_是否被领养 是=1 否=2如果是,在_岁时领养 岁 填表人ADHD儿童病例报告表编码 填表日期 年 月 日出生日期 年 月 日 年 月 日 ADHD状况 以前是否被诊断为ADHD 是=1 否=2 如是，在几岁时被诊断为ADHD _岁 诊断医院 省级=1 地区级=2 县级=3 医院名称： 是否已用下列治疗：药物治疗 是=1 否=2 感觉统合训练 是=1 否=2 脑电生物反馈治疗 是=1 否=2 是否共患下列疾病： 学习困难 是=1 否=2 品行障碍 是=1 否=2 心境障碍 是=1 否=2 情绪障碍 是=1 否=2 岁 生活环境家庭类型 核心家庭（只有父母和孩子）=1 三代同堂=2 单亲家庭=3 与（外）祖父母同住=4ADHD儿童病例报告表编码 填表日期 年 月 日其他=5，请注明：_ 居住环境 安静=1 一般=2 喧闹=3 居住地社会风气 好=1 一般=2 不好=3 家庭环境 在家中是否有和谐一致的气氛 是=1 否=2 家庭成员之间是否经常互相责备、批评 是=1 否=2 家中是否有固定的生活规律和家规 是=1 否=2 家庭成员是否经常参加家庭以外的社交活动 是=1 否=2 家庭成员是否总是衷心的互相支持 是=1 否=2 家庭成员是否有时吵架甚至打架 是=1 否=2 在家中是否可以自由表达对其他成员的不满 是=1 否=2 在家中是否经常谈论政治和社会问题 是=1 否=2 在家中是否鼓励成员都自由活动 是=1 否=2 学校表现 学习成绩 好=1 一般=2 不好=3 有无留级 有=1 无=2 如有，原因是 学习困难=1 行为问题=2其他=3，请说明_ 与同学关系 好=1 一般=2 不好=3 容易交新朋友吗？ 比较容易=1 一般=2 比较难=3 不详=9ADHD儿童病例报告表编码 填表日期 年 月 日既往病史 佝偻病 有=1 无=2 不详=9 贫血 有=1 无=2 不详=9 营养不良 有=1 无=2 不详=9 脑炎 有=1 无=2 不详=9 脑膜炎 有=1 无=2 不详=9 中毒性脑病 有=1 无=2 不详=9癫痫 有=1 无=2 不详=9骨折 有=1 无=2 不详=9需手术缝合的外伤 有=1 无=2 不详=9心脏或血压问题 有=1 无=2 不详=9精神发育迟滞 有=1 无=2 不详=9头部外伤后昏迷 有=1 无=2 不详=9中耳炎 有=1 无=2 不详=9眼睛或视觉问题 有=1 无=2 不详=9语言问题 有=1 无=2 不详=9睡眠问题 有=1 无=2 不详=9其他，请注明：_家族史 亲属中有无存在下述问题者：（如有，请注明与孩子关系）ADHD儿童病例报告表编码 填表日期 年 月 日 儿童期注意力不集中、多动、冲动问题 有=1 无=2 不详=9 儿童期攻击、对抗行为 有=1 无=2 不详=9 学习困难 有=1 无=2 不详=9 智力低下 有=1 无=2 不详=9 精神分裂症 有=1 无=2 不详=9 抑郁症 有=1 无=2 不详=9 自杀 有=1 无=2 不详=9 抽动症 有=1 无=2 不详=9 癔症 有=1 无=2 不详=9 酒依赖 有=1 无=2 不详=9 药物依赖 有=1 无=2 不详=9近亲结婚 有=1 无