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豫卫职健申字（ ）第 号职业健康检查机构申请表 申请机构名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 河南省卫生厅制填表说明1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。职业健康检查机构申请表申请机构名称申请机构地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职 务申请职业健康检查项目需 附 资 料 清 单（1）法人资格证明（复印件）；（2）医疗机构执业许可证（复印件）；（3）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表；（4）职业健康检查仪器、设备清单；（5）职业健康检查质量管理制度有关资料；（6）其他有关资料（详细列出）：申请理由：申请单位法定代表人：（签字） （公章）年 月 日所在地省辖市卫生局意见：（公章）年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况表姓 名性别出生年月职称/职务科 室从事专业工作年限 职业健康检查仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途购买时间状态职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油溴甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素铊及其化合物其他高温钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）苯胺局部振动其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气其他森林脑炎病毒二氧化硫（七）其他化学物质布氏杆菌光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素氨砷化氢七、导致职业性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素硫酸二甲酯磷化氢导致铬鼻病的危害因素其他氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素（三）窒息性气体四乙基铅九、其他职业病危害因素一氧化碳有机锡微波硫化氢羰基镍视频作业氰及腈类化合物（氰化氢）磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）电工作业（四）有机溶剂（
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