抗抑郁药物的联合.ppt

抗抑郁剂的联合和强化用药 难治性抑郁的几个概念 1 广义 单相抑郁症患者对最初的抗抑郁剂治疗 症状无明显好转 2 狭义 至少在 种以上作用机理不同的抗抑郁剂 在足疗程 足剂量治疗后 症状无明显好转 顽固性抑郁 种抗抑郁剂和 个疗程的电休克治疗 症状无明显好转 难治性抑郁的再评估 诊断用药依从性躯体疾病药物滥用合并用药抗抑郁剂是否足疗程足剂量 难治性抑郁的对策 增加剂量使用TCAECT强化用药联合用药 联合和强化 联合 种抗抑郁剂联合另 种抗抑郁剂治疗 强化 种抗抑郁剂加非抗抑郁剂 增敏剂 强化用药 碳酸锂 T3 丁螺环酮 非典型抗精神病药 抗癫痫药 碳酸锂 能增加突触后膜 HT受体敏感性 能增高突触体和脑组织色氨酸的摄取 从而提高大脑 HT功能 有效率 一般 天起效 有效血浓度 mmol L 老年人仅需要 mmol L 一般 g d 碳酸锂和SSRI合用 可提高锂的血浓度 增加中毒危险 并且可引起 HT综合症 需慎用 T3 一些难治性抑郁症患者患亚临床甲状腺功能减退 有报道达 即使没有甲状腺功能减退 也有可能提高疗效 用法 T3用 ug d 1周后增加至37 5 50ug d 4 不良反应 神经质和失眠 丁螺环酮 1 是一种 HT1a自受体部分阻断剂 可引起突触前膜 HT脱抑制释放 用法 mg d 联合治疗 增效 联合比单用的有效率高 分别为 比 加快起效时间 抵消不良反应 如氟西汀的失眠与米氮平的思睡相抵消 SSRI联合其他抗抑郁药 1 米氮平 米氮平可增加背部缝际核5 HT神经元和蓝斑NE神经元活性 帕罗西汀长期治疗向下调节5 HT转运体 增加突触间隙5 HT浓度 使树突体5 HT1a受体和轴突体5 HT1b受体脱敏 联合抗抑郁起效快 疗效好 2 文拉法新 以增加5 HT为主 增加NE为次 SSRI仅增加5 HT 所以两者联合更为突出增加5 HT能 理论上抗焦虑抑郁效应好 但这种联合有5 HT综合征危险性 尤其是联合氟西汀时 SSRI联合其他抗抑郁药 3 TCA 氟西汀和帕罗西汀抑制P450 2D6 阻碍去甲丙咪嗪代谢 升高去甲丙咪嗪血浓度3 4倍 氟西汀联合TCA已有惊厥和谵妄的报告 故宜慎用 4 瑞波西汀 瑞波西汀增加NE能 SSRI增加5 HT能 联合两药相当于一种双回收阻断剂 Robio等给34例SSRI无效或部分有效的病人联合瑞波西汀 60 的有效 TCA联合其他抗抑郁药 1 TCA 从理论上讲 TCA分为仲胺类 拟NE能为主 和叔胺类 拟5 HT能为主 联合两类有互补效应 但叠加三抗 抗a1 抗胆碱和抗H1受体 所致的不良反应 氯丙咪嗪联合马普替林 准确地讲 马普替林是四环抗抑郁药 88 的有效 这种联合的主要危险性是强化抗胆碱能效应 并有5 HT综合征危险性 2文拉法新 从药学上看 抗抑郁药抑制P450 2D6的强度依次为帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 氟伏沙明 文拉法新 米氮平 故文拉法新与TCA的药动力学相互作用小 从药效学上看 联合两种双回收阻断剂可强化疗效 从临床上看 11例用丙咪嗪或氯丙咪嗪单一治疗部分有效 联合文拉法新有效 且无相关问题 TCA联合其他抗抑郁药 3 米氮平 米氮平与TCA无药动力学相互影响 两者都增加5 HT和NE能 强化抗抑郁效应 文拉法新联合其他抗抑郁药 1 米氮平 当文拉法新联合米氮平时 既阻断5 HT NE和DA回收 又阻断a2受体和5 HT2a受体 文拉法新联合米氮平有效 但有镇静 体重增加和5 HT综合征报告 2 NE回收抑制剂 文拉法新联合NE回收抑制剂 如瑞波西汀 马普替林 双重强化NE能 一重强化5 HT和DA能