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教师资格认定申请表 姓 名 张小沛 工作单位 户籍所在地 陕西省渭南市华县 申请资格种类 填表日期 中华人民共和国教育部监制6填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名： 张小沛 年 月 日姓 名张小沛 性别女 民 族汉政治面貌团员 出生日期1出生地陕西华县 所学专业学前教育 （幼儿英语教育）最高学位大专 最高学历大专 现从事职业教师 专业技术职务通讯地址陕西省渭南市华县柳枝街道 邮编714101 联系电电子邮箱地址925041776申请任教学科（课程） 身份证号码6 10521199208261220本人简历时间单位职务证明人2004.9-2007.7柳枝中学学生张同洲2007.9-2010.7中山中学学生郑卫军2010.9-2013.7陕西青年职业学院学生卢杰思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评
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