法律援助格式文书三(经济困难证明).doc

法律援助格式文书二法律援助申请表编号：（ ）援申字 第 号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当内打。注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。申请人基本情况姓名： 性别： 出生日期： 民族：身份证号码：户籍所在地： 住宅电话：工作单位： 职业： 工作电话：通讯地址： 邮政编码：文化程度：文盲 小学 中学 大专以上身体状况：健康 残疾 严重疾病人群类别：残疾人 老年人（60岁以上人）未成年人 妇女一般贫困者其他是否曾申请过法律援助：否 是 前次申请时间： 地点： 申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政 仲裁）：原告 被告 第三人刑事：自诉人 犯罪嫌疑人 被告人 被害人 被害人近亲属 其他申请法律援助方式：刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理仲裁代理 公证 非诉讼调解申请法律援助事项案由：婚姻、家庭 赡养、抚养、扶养 工伤 劳动纠纷 损害赔偿请求抚恤金等 其他 申请事项法律状态：尚未进入法律程序 诉讼中（ 侦查 起诉 一审 二审 重审 再审）仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：无收入 职业收入（含离退休金） 元救济金 元其他收入 元月平均收入： 元 年度总收入： 元申请人家庭成员情况：姓名年龄关系收入职业备注申请人家庭每月基本经济开支： 元基本生活费用合计申请人供养人费用合计备注住房（租金、管理等）姓名年龄关系供养费用日常生活费用教育费用医疗费其他必要开支申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）财产项目财产价值（元）申请人家庭自有物业状况：地址： 建筑面积： 平方米产权证书编号： 使用状况：自用 出租 申请人： （签名） 年 月 日附：申请人提交证明及材料顺序名称页数顺序名称页数1申请人身份证明复印件62申请人经济困难证明原件73849510法律援助格式文书三法律援助申请审批表 编号：（ ）援审字 第 号申请人： 性别： 年龄： 民族： 职业：受理时间： 年 月 日法律援助申请事项： 申请人个人情况：残疾人 老年人（60岁以上） 未成年人 妇女 一般贫困者 其它其它情况：审查意见： 申请人经济状况：概况：经济困难证明：有 无申请人家庭月平均收入： 元是否达到最低生活保障标准：是 否审查意见： 案件情况：1、案件来源： 当事人申请 人民法院指定，指定理由： 公安机关转交 检察机关转交 社会团体转交 律师所代为申请或上报上级机关指定 其它来源2、申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政 仲裁）： 原告（申请人） 被告（被申请人） 第三人刑事：犯罪嫌疑人 被告人 被害人 被害人近亲属 3、民事法律援助事项案由：婚姻、家庭 赡养、抚养、扶养 工伤 劳动纠纷 损害赔偿给付抚恤金等 其他4、刑事法律援助案件（按受援人）分类：盲聋哑 未成年人 可能被判处死刑的 一般贫困者5、申请事项所处法律程序：尚未进入法律程序 诉讼中（侦查 起诉 一审 二审 重审 再审）仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 投诉无答复6、法律援助工作方式：刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理仲裁代理 办理公证 非诉讼调解代理7、案情概要：审查意见： 审查人： 主任审批意见： 签 名： 年 月 日法律援助格式文书三法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人 性别 年龄 工作单位 家庭住址 申请人及其家庭经济状况如下：职业收入（含离退休金）每月 元 救济金每月 元其他收入每月 元 无收入 申请人家庭人口： 人 家庭月平均收入 元 家庭月基本开支 元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元财产项目财产价值（元）其家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)姓 名年龄与其关系收 入职 业工作单位或就读学校申请人家庭月平均收入 元，年度总收入 元。申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)基本生活费用合计申请人供养人口费用合计备 注其中住房（租金、管理费等）姓名年龄关系经济开支日常生活费用教 育 费 用医疗费其他必要开支合 计申请人家庭自有房产地址：产权证书编号： 建筑面积： M2使用状况：自用 出租另需说明的事项： 特此证明。 出证单位(公章) 出证单位联系电话： 年 月 日备注：1、家庭成员包括申请人