支气管哮喘诊断与鉴别诊断PPT精品医学课件.ppt

1 支气管哮喘诊断与鉴别诊断 2 1994年 世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略 即全球哮喘防治创议 GINA 3 哮喘诊断不足 是一个普遍的问题 GINA2002 全球范围内均存在哮喘未能得到充分诊断问题在历次儿童和成人流行病学调查中不断提示 哮喘诊断不清 导致延误治疗 哮喘能否预防 能否根治 关键在早预防 早治疗 早诊断 4 重视哮喘病诊断 目前对哮喘病诊断不是太多 而是太窄 存在漏诊 误诊 2000年我国0 14岁儿童哮喘患病情况调查 50 哮喘患儿在发病3年后得到正确诊断 有16 0 在既往诊治中 从未考虑哮喘诊断 哮喘的不可逆损害 气道重塑 随喘息发作次数增加而逐渐加重 各地哮喘患病率调查结果存在很大差异 诊断标准的不一致 有一定影响 对哮喘做到及时合理治疗 必须重视哮喘病诊断 5 哮喘本质 变应原 变应性体质气道变应性炎症气道重塑变应原气道高反应性冷空气 烟雾 气道急性炎症气道平滑痉挛临床表现 咳嗽气促 哮喘音 通气下降 6 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 粘液分泌水肿血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 7 气道炎症 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 哮喘症状 我们仅看见冰山顶部 8 第一部分哮喘临床特点 9 一 哮喘发病特点 全病程 发作期 缓解期 发作期 缓解期 发作期 起病形式 非感染或前兆症 咳嗽 喘息感染 10 二 典型哮喘发作临床过程 前兆期早期极期恢复期鼻眼卡他 胸闷 咳嗽 胸紧 气促 呼 吸 费力胸肌痛 变应原激发 出 盗 汗 纸O2 11 三 哮喘发作表现形式 发作周期 常年性哮喘 季节性哮喘 常年性哮喘 季节性加重发作频率 持续性哮喘间断性哮喘 持续性哮喘 间断性加重发作时相夜间哮喘 12 四 哮喘病史特点 主要症状 发作期 喘息 哮鸣 咳嗽 胸闷 气促单1或全具 多变常见诱因 变应原 冷空气 理化刺激 运动 病毒性呼吸道感染 食物特应性体质 具遗传倾向及相应病史 鼻炎 湿疹 13 五 哮喘发病时征象 典型哮喘双肺哮 喘 鸣音 弥漫以呼气相为主胸部饱满 呼气性三凹气促 说话 活动受限 眼眶发黑 出汗 心率快 心音变遥远 重度哮喘 在以上基础上出现紧张 恐惧 急躁 疲备乏力 端坐脸苍 紫绀 盗汗 肢端凉 仅能发单音喘憋 奇脉 垂危哮喘征像 在重度基础上出现 意识恍惚 突然沉静 昏迷 呼吸无力 寂静肺 紫绀 心动过缓呼吸衰竭 混合性酸碱失衡 14 六 气道高反应性 即气道过敏性 气道对激发因子反应阈值下降 是哮喘临床重要特征 15 影响气道高反应性因素 气道炎症时M2受体受损 降低对M1 M3受体抑制性调节迷走神经末稍反应性增高 造成气道反应阈值降低 AR降低气道重塑 气道平滑肌增厚 较易发生通气障碍气道表面液体渗透压改变神经 内分泌改变 16 气道反应性测定 扩张试验 气道反应性诊断 用于哮喘发作期吸药后FEV1 吸药前EEV1指标 FEV1改善率 100 PEF改善率 吸药前FEV1药物 异内基肾上腺素 舒喘灵吸入肾上腺素肌注临床意义 协助诊断 指导用药FEV1 或PEF 改善率 20 时气道反应性增高 简易方法 即用药前后肺部哮鸣音改变 通常用于婴幼儿或重症患者 17 气道反应性测定 激发试验 气道反应性诊断 用于哮喘缓解期 激发物 1 特异性 各种可疑变应原 2 非特性 冷空气 组胺 乙酰甲胆碱指标 FEV1 Raw 气道阻力 Rrs 呼吸组力 PC20 FEV1测定方法 Chai法 Cookcroft法 Yan法 Astrograph法等 测验注意事项 1 病情稳定 1周内无发作 FEV1 60 预计值 2 测试前48小时停用皮质激素 抗组胺药 24小时停服 2兴奋剂 2小时避免运动及吸入冷空气 吸烟 3 具一定危险性 可激发哮喘发作 儿童慎用 18 气道反应性正常健康者 Asfoqraph显示被测者气道阻力曲线平稳 在吸入乙酰甲胆碱0 049 25mg ml后曲线仍平稳 瓶次 19 气道高反应性患者 Asfograph显示患者气道阻力曲线 在吸入第2并起反应曲线明显上升 提示气道高反应性严重 20 七 胸部X线改变 主要用于鉴别诊断及合并症诊断 急性 或慢性 发作时特点 整体胸片 胸部增大 胸腔前后径增加 横膈位置下降 膈顶平直 肋骨平举 前肋膈角坛大 胸骨后透亮区增宽 肺纹理改变 肺纹理增粗 增多 肺野外带可见到细的肺纹肺纹紊乱 模糊 肺纹远端如杵状 肺实质改变 散在斑点状 片絮状阴影 牙膏样 环形阴影 肺透亮度增加 出现普遍性肺气肿 局限性肺气肿 小叶中心性肺气肿 蜂窝样 肺大疱 心影垂直 水滴状 21 八 末稍血象改变 末稍血常规基本正常病程长久 反复发作缺氧 合并肺气肿患者 血红蛋白及红细胞计数轻度增高 嗜酸细胞轻度增高 5 10 合并细菌感染时白细胞总数升高 22 九 痰液改变 外观 哮喘珠 白色结构 嗜酸细胞比例增高 枯什曼螺旋体 雷登氏结晶培养 无致病菌细胞介质 嗜酸细胞分泌 嗜酸细胞阳离子蛋白 ECP 主要碱性蛋白 MBP 嗜酸细胞蛋白X EPX 嗜酸细胞过氧化物酶 EPO 神经毒素 EDN LTD4 23 十 哮喘血气改变 项目中度重度垂危 重度呼衰PH SaO2 PaO2 P A a O2 PaCO2 or 酸碱类型呼碱呼酸呼酸 代碱 代皎 24 十一 肺功能障碍鉴别 参数阻塞性限制性混合型肺力肺活量FVC正常或第1秒用力呼气量FEV1FEV1实测值与预计值比FEV1 正常或用力呼气峰流速PEF正常最大呼气中段流速MMF正常或最大自主通气量MVV正常或肺活量VC正常或功能残气量FRC 肺总量TLC正常或 残气量 肺总量RV TLC正常或 25 阻塞性通气障碍分级 阻塞程度PEFFEV1 FEV1 FEV1 FVC 轻度 75 6070 60中度 60 6060 40重度 40 40 40 26 舒张试验计算 用药后FEV1 用药前FEV1FEV1改善率 100 用药前FEV1评价 15 舒张试验阳性15 25 舒张试验轻度可逆25 40 舒张试验中度可逆 40 舒张试验高度可逆 27 第二部分哮喘诊断及诊断方案 28 一 哮喘诊断质疑 GINA 以下情况应注意怀疑是否哮喘 须进一步检查随访反复感冒 咳嗽 不伴发热 易感儿 在 呼吸道感染 时伴有喘鸣咳嗽顽固或反复 深入到胸部 或持续 10天咳嗽用抗生素或止咳药无效 抗哮喘药有效冷空气 烟雾或化学物品吸入后发生咳嗽或喘息慢组肺患者 2激动剂后症状及PEF显著改善者 29 寻找哮喘病儿线索 对以下情况患儿 要高度注意是否哮喘 必要时进行深一步检查 反复伤风 咳嗽的易感儿 又缺乏感染征象者持续时间长 无感染现象 病程拖延10天以上的咳嗽患儿 用抗生素 止咳药治不好的顽固性咳嗽 使用平喘药有效者咳嗽好发于特定地点如卧室 草地 空调室 咳嗽好发于特定时间 夜间运动后或闻到特殊烟 气 味或受凉后出现一阵胸闷 气促 咳嗽 喘息有变态反应体质的患者出现长时期的咳嗽 30 二 哮喘诊断临床指标 四大主征 喘息 鸣 咳嗽 胸闷 紧 气急 促 共同特点 多变反复发作性 阵发激发因子可逆性 31 三 哮喘实验室评估 气道炎症状态测试气道高反应状态测试 激发试验 扩张试验 气道可逆性状态测试 PEFR 15 气道稳定性测试 PEFR 20 气道阻塞程度测试FEV1 PEF CVF FEV1 FVC临床评分 生活质量 32 气道炎症评估 实验室 ECP测定 血清IL5测定 血清ICAM 2测定 血浆VIP测定痰 血 尿白三烯E4测定 呼气NO浓度测定呼气CO浓度测定 痰液嗜酸细胞计数 33 哮喘诊断常规 1 临床症状 近期症状 1 2月内 有关喘 咳 气急 胸闷 白天 夜间发作频率既往发病及治疗情况 诱因伴随症 合并症 整体素质 心理状态 生活质量家族史 生活环境 2 体征 特别是胸部 3 实验室 肺功能测定 FVC FEV1 PEF PEFR 变应原测试常规实验 胸片 血常规 ECP测定气道反应性测定 扩张试验 激发试验其他 酌情 华氏位拍片 胸 鼻窦CT 食道PH24小时监测 血IqE IqG IqA CD4 CD8 IL 4 IL 5 34 儿童哮喘诊断标准 2004 主征 喘息 咳嗽 胸闷 紧 呼吸困难 呈反复发作特征 有时可找到激发因素如吸入冷空气 变应原 烟雾或呼吸道感染 运动 喘息发作时 双肺听及哮鸣音 以呼气相为主 伴呼气延长平喘药能缓解主征及哮鸣音 排除其他疾患引起的 主征 症状不典型发作患儿 作支气管扩张试验 无症状缓解期患儿 酌情行支气管激发试验 35 婴幼儿哮喘诊断问题 指3岁以下婴幼儿反复发作性喘息 咳嗽为主征 易与腺样增值体 喉喘鸣 毛支 喘支 肺炎 易感儿混淆 沿用儿童哮喘诊断原则诊断困难时 可采用药物 平喘药 消炎药 治疗性诊断或测血嗜酸细胞阳离子蛋白 ECP 1L 4 变应原 对发作期婴儿行支气管扩张试验等辅助诊断 36 六 咳嗽变异性哮喘诊断标准 咳嗽持续 1月 常在夜间和 或 清晨发作 运动 冷空气 烟雾可激发 痰少 无感染征象 抗生素治疗无效 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 有个人或家族过敏史 家族哮喘史 过敏原检测阳性可作辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽 条件许可时辅以气道炎症测定或气道反应性测定 37 七 儿童哮喘的分期诊断 急性发作期 Exacerbation 慢性持续期 Persistent 临床缓解期 Remission 症状 体征消失 FEV1或PEF 80 维持 4周 38 临床哮喘严重度分级诊断 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天都有症状每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2002年 STEP2轻度持续 39 喘息 鸣 呼吸困难 咳嗽 胸闷 紧痛 活动能力 轻度受限 中度受限 端立不能活动 丧失 说话能力 轻度受限 能说短句 仅发单音 丧失 哮鸣音 散在 明显 明显 精神意识障碍 正常 轻度 明显 昏睡 迷 付交感征 面苍 出汗 明显 明显 盗汗 缺氧 紫绀 明显 重 重 哮喘急性发作时严重度分级诊断 40 第三部分哮喘鉴别诊断 41 一 哮喘鉴别诊断方法 一 依据自然病史 异物吸入 42 哮喘及过敏病家族史 哮喘鉴别诊断方法 二 依据伴随特征 43 哮喘鉴别诊断方法 三 依据呼吸音特征 44 哮喘毛细支气管炎COPD 哮喘鉴别诊断方法 四 依据X 线改变 45 2兴奋剂良好轻度无反应 哮喘鉴别诊断方法 五 对药物治疗反应 46 二 婴幼儿哮喘与毛细支气管炎 婴幼儿哮喘毛细支气管炎好发年龄多在6月以上多在2 6月婴儿好发季节多在晚春秋季多在早春起病急骤发作逐渐发作发病过程发作缓解发作减轻全身感染现象轻 不明显明显病毒感染征象RSVIqM IqG 一 十 对 2激动剂反应显著反应不理想过敏病史湿疹 鼻炎常见少见家族过敏史多见少见 47 三 婴幼儿哮喘与喘息性支气管炎 好发季节多在秋 晚春多在冬起病形式骤发渐发发病过程全身感染现象轻 不明显明显过敏病史常见湿疹 鼻炎少见家族过敏史多见少见对 2激动剂反应显著反应不理想 婴幼儿哮喘 喘息性支气管炎 48 四 支气管哮喘与慢性支气管炎 49 性别 咳痰 五 支气管哮喘与弥漫性泛细支气管炎 50 六 支气管哮喘与心源性哮喘 51 七 支气管哮喘与嗜酸细胞增多症 PEF FEV1 正常 正常 正常 正常 52 支气管哮喘与上气道阻塞性疾病 包括腺样增殖体肥大 扁桃腺肥大 舌肥大 面颌发育不良 主要鉴别 其共同点 低 粗音调痰鸣或呼噜音 吸气相为主呼吸困难可听及粗大痰鸣或鼾音若 取直立 侧卧 俯卧 可使症状减轻PEF正常 对 2兴奋剂无反应 53 九 支气管哮喘与喉部疾患 包括先天性喉发育异常 喉噗 喉喘鸣 声带麻痹生后开始除喘鸣外 笑声微弱 声音嘶哑或失声吸气性喉喘鸣及三凹征对 2兴奋剂无反应PEF正常喉镜检查可确诊 54 十 支气管哮喘与气道异物 主要鉴别哮鸣音呈局限性 或双侧不对称胸部摄片 可见局部肺不张 或异物以1 1000肾上腺素0 01ml kg肌注5 15 后观察哮鸣音能否消失 气道异物反应阴性 55 十一 变应性肺泡炎 又称过敏性肺炎 急性型呈肺炎特征 高热 咳嗽 气急 喘息 肺部听及喘鸣音 检发音 隐渐型类似迁延性哮喘 其区别 病变以肺炎为主 肺底弥漫细湿啰 进行性咳嗽IqG IqM增高 血沉增速对B2兴奋剂无反应胸片双肺弥漫间质性浸润 呈细网状 伴多数粟粒 结节 片状阴影肺功能障碍 以限制性通气障碍为主 肺活量 肺容量 56 十二 须与哮喘持续状态鉴别为疾病 心肌缺血 充血性心衰 慢阻肺急性加重上气道阻塞 气道异物 肺栓塞哮喘合并气胸 哮喘合并肺炎 57 第四部分特殊类型哮喘诊断 58 一 运动性哮喘诊断 简易临床诊断 中度登楼或室外急跑步6 8 如在运动停止后10 内出现喘 咳 哮鸣 胸闷 紧 气促 经过0 5 1小时自行缓解 运动激发试验 1 平板踏跑试验 2 踏车试验 59 二 职业性哮喘诊断 较明确诱发哮喘经历 常见塑料增塑剂 树脂 合成纤维 粘合剂 泡沫塑料 橡胶 特种油漆 谷物 木尘 蚕 金属 铬 钡 铂 激发试验确诊 60 三 药物性哮喘诊断 较明确诱发哮喘的用药经历 常见有解热镇痛 抗生素 磺胺 2阻