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文档简介

C1C2脱位外科治疗的进展北京大学第三医院党耕町C1C2脱位不是独立的临床疾病,而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态。一旦C1C2发生脱位,或处于不稳定状态,有可能累及脊髓与椎基底动脉,威协生命或导致严重残废。因此,在治疗上除原发疾病与损伤之外,矫治脱位,重建稳定也是治疗的重要目标之一。因为C1与C2处于颅、椎连接区域,解剖位置深、隐避,结构复杂。脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构与之关系紧密,所以被视为外科手术的危险区域。然而,在过去的二十多年来,在外科治疗的技术与方法,外科治疗的概念上有了明显的进展。一 C1C2脱位常见的原因头、颈的创伤引起C2齿状突骨折,C1前后弓骨折,横韧带损伤,以及C1C2侧块关节骨折等是C1C2脱位的常见原因之一。颅椎连接区域骨与关节结构发育异常,包括某些先天性畸形也是C1C2脱位常见的原因之一。放射学检查中,常常可见有C2齿状突发育不良;齿状突缺如,发育不全,先天性不连,或齿状不骨(OS)。其次先天性寰枕融合也较为常见。这些先天性畸形或发育异常往往有多种结构异常,可能伴并颅底凹陷、扁平颅底,下颈椎融合,小脑扁桃体下疝,脊髓空洞症等。先天性骨关节结构异常成为C1C2脱位的潜在因素。随着年龄的增长,逐渐地发生脱位,或者轻微的外伤而导致脱位。类风湿关节炎可能累及C1C2关节。因为关节滑膜、韧带、软骨与骨结构的病损,合C1C2关节松驰,进而发生向前、向后甚至向颅腔内的脱位。这一类脱位,在西方国家比较常见,而在中国很少。其次C1C2关节的结核、肿瘤,甚至C1C2侧块关节的退行性改变都是C1C2脱位的原因。1999年北医三院住院病例的统计中表明,400余例C1C2脱位中,先天性发育异常引起的脱位占69%,创伤占27%,其它只占5%。二 C1C2脱位的外科治疗从矫正脱位,重建稳定的角度,C1C2脱位可分为两类。一是经过颅骨牵引获得复位,或者经手法可复位的病例,称为可复性脱位。二是不可复性脱位,或固定性脱性(Unirredueible dislocation,or fixed dislocation)。长期慢性陈旧性脱位,由于韧带、肌肉挛缩,疤痕与粘连形成,甚至关节骨结构变形,颅骨牵引起不能使之复位。(一) 可复性C1C2脱位的手术治疗多数病例复位之后可能解除脊髓压迫或刺激。因此,这一类病例的治疗主要为复位,固定与植骨融合。1 C1C2后弓融合术上个世纪40年代Gallie医生采用后路,显露C1C2后弓,在C1C2后弓后面植入“H”形骨块,用钢丝绕过C2棘突与经椎管经过C1后弓,将植骨块与后弓绑扎固定,称为Gallie C1C2融合技术(图Spine P1304)。虽然该技术有一些作者用于治疗C2齿状突骨折与类风湿痛引起的C1C2脱位,但是固定的力学机制不够合理,除了限制C1C2间的前屈活动之外,对旋转与后伸以及水平移位均无限制作用。所以其融合率(在5080%左右)不够满意。70年代有一些在Gallie融合术的基础上做了不同改进,其中BrooksGenkins(1978)融合术被广泛采用。该技术采用两道钢丝分别经椎管绕过C1C2两侧椎弓,楔形植骨块植入椎弓之间。然后,钢丝两端在植骨块背拧紧,将椎弓与植骨块固定在一起。Brooks技术增加了植骨接触面积,提高了抗屈伸的固定强度,提高了融合率。然而,仍不具有抗旋黑心活动的固定力。术后仍需头颈胸石膏,或头环背心固定812周(图2:Brooks融合术)。2 Magerl融合术上述C1C2后弓融合术中均采用1820号钢丝经过椎管绕过C1C2后弓与植骨块达到固定的目的。手术操作困难,损伤脊髓的风险较大。Holness(1984)与Cybulski(1987)先后报告了Halifax椎板夹的临床经验。Halifax椎板夹是用上下各两个钩,钩在C1椎弓上缘与C2椎板下缘,用螺栓将两钩连接,并加压力将C1C2后弓与植骨块固定(图Halifax椎板夹)。从生物力学的角度看,仍不具有抗旋转力。临床应用的结果并不满意。此后ApoFix (Sofamor公司)固定装置属同一类,可称为钩杆固定系统。1972年Roy-Camille和Saillant介绍了侧块螺钉钢板固定治疗颈椎骨折的经验。1987年Magerl把侧块螺钉技术应用于C1C2侧块关节固定,称为Magerl融合术。该技术分别用两枚螺钉,从C2侧块背侧面穿钉,将C1C2侧块关节固定。然后,再用一条钢索将C1C2后弓与其间的植骨块固定。生物测试结构表明,它具有良好的即刻固定作用,抗屈伸、抗旋转、抗水平移位均有很强的固定力。此后一些临床应用的报行表明,达到了满意的融合率。上述C1C2融合技术在我国也已较广泛地在临床应用。3头环背心外固定,后弓表面植骨融合术为简化手术操作,提高手术的安全性,北医三院采用头环背心外固定,颗粒状松质骨C1C2后弓表面植骨治疗可复性C1C2脱位。1987年报告34例,获得93.4%的骨性融合芳。该技术采用头环背心外固定取代内固定,既有可靠的固定,又减少了术中危险的操作步骤,显著降低了手术的危险性,颗粒状松质骨移植扩大了植骨接触面,有利于骨愈合。4前路侧块螺钉固定术与后路侧块钢板螺钉固定术在我国先后报告了“经枢椎体的前路侧块关节螺钉固定术”,“后路C1C2侧块螺钉钢板固定术”等原创性C1C2融合术,都取得了满意的融合率。(二) 不可复性C1C2脱位的外科治疗陈旧性C1C2脱位的一部分病例。因为病史长,C1C2关节前方的颈长肌,关节囊韧带逐渐挛缩,疤痕形成,侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合,经颅骨牵引不能获得复位。由于C1与头颅向前方移位,头颅的重心前移,形成上颈椎后凸,下颈椎前凸加大,即所谓鹅颈畸形(图)。同时,由于头颅前移和枢椎后移,脊髓与延髓交界处的腹侧遭受齿状突或枢椎体上端的压迫。脱位严重或伴颅底凹陷的病例,C1后弓与枕大孔后缘也可造成脊髓后侧压行之有效。传统观点认为,这种脱位不宜再行复位,以免引起脊髓损伤加重与椎动脉供血障碍。因此,多采用经口腔前方减压,有时需附加后方减压,然后枕颈融合。这种传统的治疗方法虽然可以获得一定的改善,但是经口腔减压手术操作困难,脑脊液漏,蛛网膜下腔感染,脊髓损伤等严重并发症的发生率高,手术死亡率高。同时,不能纠正鹅颈畸形。近十多年来,广州军区部医院对难复性C1C2脱位采取双向牵引,复位后施以内或外固定与植骨融合。而双向牵引仍不能复位时,再经口腔减压。北医三院对不可复性C1C2脱位,采取经口腔松解,颅骨牵引可以过到满意的复位,但是,依然极不稳定,存在着严重的再脱位的趋势,需要牢固的内固定才可达到维持复位,获得骨性融合的要求。北医三院采用了自行设计与制做的后路C1C2侧块钢板螺钉,与枕C2钢板螺钉固定达到了牢固固定的目的。近几年采用上述方法,治疗不可复性方法是安全的获得满意的复位,解除脊髓压迫,矫正C1C2后凸畸形,建立稳定地骨性融合。采用经口腔松解,牵引复位,坚强内固定术治疗不可复性C1C2脱位,与原来的经口腔减压,原位固定的传统方法相比,有许多优点。第一,前者用复位方法达到减压的目的。比后者用切除齿状突及C2椎体上部骨结构实现减压的方法容易,安全。第二,复位之后可矫正C1C2后凸畸形,使头颈部获得生理曲线,头颅的重心后移,达到生理状态,在原位固定不能矫正鹅颈畸形。应当说,在治疗不可复性C1C2脱位的方法、技术治疗概念上都是很大的进步。当然,这种治疗的适应证,禁忌证等方面的问题待进一步研究。小结C1C

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