新生儿常见急危重症的诊断与治疗ppt课件.ppt

1 新生儿常见急危重症的诊断与治疗 2 定义 新生儿 neonate newborn 从脐带结扎到生后28天内的婴儿 新生儿学 neonatology 研究新生儿生理 病理 疾病防治及保健等方面的学科 3 围生期目前有4种定义 自妊娠28周 此时胎儿体重约1000克 至生后7天自妊娠20周 此时胎儿体重约500克 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天与各国医疗保健水平有关 我国采用第一种定义 4 新生儿分类 根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿 highriskinfant 5 根据胎龄分类 胎龄 gestationalage GA 从最后1次正常月经第1天起至分娩时止 通常以周表示足月儿 fullterminfant 37周 GA 42周 259 293天 早产儿 preterminfant GA 37周 259天 过期产儿 postterminfant GA 42周 294天 6 根据出生体重和胎龄的关系分类 小于胎龄儿 smallforgestationalage SGA BW 同胎龄儿体重第10个百分位适于胎龄儿 appropriateforgestationalage AGA BW在同胎龄儿体重第10 90个百分位大于胎龄儿 largeforgestationalage LGA BW 同胎龄儿体重90个百分位 7 根据出生后周龄分类 早期新生儿 earlynewborn 生后1周以内的新生儿 也属于围生儿其发病率和死亡率在整个新生儿期最高 需要加强监护和护理晚期新生儿 latenewborn 出生后第2周至第4周末的新生儿 8 母亲疾病史母有各种急 慢性疾病吸烟 吸毒或酗酒史过去有死胎 死产或性传播病史等 高危儿 highriskinfant 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿 常见于以下情况 9 分娩史难产 手术产 急产 产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿窒息 多胎儿 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 宫内感染和先天畸形等 母孕史母年龄过大或过小孕期有阴道流血 高血压 先兆子痫 子痫 羊膜早破 胎盘早剥 前置胎盘等 10 新生儿窒息 AsphyxiaoftheNewborn 定义 新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和代谢性酸中毒 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 11 新生儿窒息 病因本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 但绝大多数出现在产程开始后 12 新生儿窒息病因 1 孕母因素2 胎盘因素3 脐带因素4 胎儿因素5 分娩因素 13 窒息病理生理 胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变 14 临床表现 胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状 15 宫内窒息 早期胎动 胎心率 160次 分晚期胎动 胎心率 100次 分羊水胎粪污染 16 新生儿窒息 Apgar评分系统皮肤颜色 appearance 心率 pulse 对刺激反应 grimace 肌张力 activity 呼吸 respiration 17 新生儿窒息分度 新生儿窒息 重度0 3分轻度4 7分正常8 10分生后1分钟 5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏 15 20分钟仍需评分 新生儿窒息 18 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 19 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全 衰竭肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧 高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖 高血糖低钙 低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病 20 辅助检查 出生前监测胎心 胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析出生后动脉血气 血糖 血电解质 血尿素氮 肌酐 21 治疗 复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 22 治疗 复苏方案 ABCDE 方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 E贯穿于整个复苏过程中 23 注意事项分秒必争 产 儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸 心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 循环往复 至完成复苏 24 复苏步骤和程序 最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗 25 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗 任何1项为 否 初步复苏 26 初步复苏步骤 保暖 擦干 刺激 清理呼吸道 要求在生后30秒内完成 摆好体位 27 摆好体位 复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位 咽后壁 喉和气管成直线 28 羊水混有胎粪 且新生儿无活力婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 29 30 国际第5 6版指南流程图的变化1快速评估中去除 羊水清 一项 不作胎粪污染时的 有无活力评估 就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪 将羊水胎粪污染的处理放到 初步复苏 的清理气道时进行 2正压通气的指证 由3个改变为2个 1 仅为呼和 2 心率 去除肤色 3正压通气时必须同时监测经皮氧饱和度 在新生儿宫内至宫外正常转变过程中 血氧饱和度由60 增加至90 现已证明 转变是一个逐渐的过程 连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现 在生后10min才能使导管前血氧饱和度大于95 出生近1h导管后血氧饱和度大于95 31 国际第5 6版指南流程图的变化4新指南在流程图右下列出生后导管前SpO2标准值范围 5当心率大于100次 min 呼吸规则 但新生儿呼吸困难或持续紫绀 新指南提出先清理气道 监测SpO2 可使用鼻塞CPAP 6在ABCD复苏步骤 B 时 正压通气后评估心率小于100次 min时 新流程图列出 矫正通气 方框 强调MRSOPA6步记忆法 7心率小于60次 min 需作胸外按压 新指南提出在胸外按压前考虑气管插管 8当心脏搏动停止的原因是心脏病时 持久的按压或按压和呼吸的比率为15 2甚至30 2可能更有效 32 符合国情的我国新生儿复苏指南 2011流程图 与新指南不同点1快速评估仍保留 羊水清 2使用评估指导复苏 羊水清作 快速评估 目的是否需要复苏 羊水胎粪污染作 有无活力评估 目的是否需要直接气管插管 气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪 3新生儿呼吸困难或持续紫绀 新指南提出先清理气道 监测经皮氧饱和度 可给常压氧或鼻塞CPAP 国内指南增加了 常压给氧 33 符合国情的我国新生儿复苏指南流程图与新指南不同点4早产儿复苏时 如无条件测定给浓度氧时可给40 氧浓度 即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管 5 当心脏搏动停止的原因是心脏病时 持久的按压或按压和呼吸的比率15 2甚至30 2可能更有效 暂未写入我国的指南 6气管插管指证中仍保留 经气管注入药物时 7其他部分与国际新指南相同 34 生后动脉导管前氧饱和度标准见流程图右下1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 KattwinkelJ etal NeoReviews 2010 e673 e680 35 出生复苏应达到的氧饱和值新6版指南指出 达到这个目标的步骤是 开始复苏用空气或混合氧 早产儿用30 氧 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度 用空氧混合器调整氧浓度 使氧饱和度达到上述目标值 如果没有空氧混合器 开始复苏用空气 如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓 心率 60 min 氧浓度应增至100 直到恢复正常率 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 36 证据继续支持正压通气是最重要最有效的新生儿复苏成功的措施 ILCOR及NRPSC认为另一个重点是在胸外按压及肾上腺素前确保安全及充分通气 6步记忆法 确保面罩正压通气的有效性 鼓励胸外按压前考虑气管内插管 MRSOPAKattwinkelJ etal NeoReviews 2010 e673 e680 37 1 评估指导复苏 三个评估第一个评估第二个评估第三个评估生后羊水清时生后羊水胎粪污染时初步复苏后快速评估有无活力评估评估 足月或早产 有无呼吸或哭声 呼吸 心率 有呼吸或哭声 肌张力好 评估 肌张力好 心率 100次 min措施决策决定是否需要复苏决定是否需要气管内正压通气吸引胎粪氧饱和度监测新6版更改 2010 38 2 用氧浓度新6版2011指南指出 开始复苏用空气或混合氧 早产儿用30 氧 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度 用空氧混合器调整氧浓度 使氧饱和度达到上述目标值 如果没有空氧混合器 开始复苏用空气 如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓 心率 60 min 氧浓度应增至100 直到恢复正常心率 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 39 空气复苏不适合于早产儿 Wang对胎龄小于23 32周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验 比较空气和100 氧气做为初始的窒息复苏氧浓度 氧气组包括23名婴儿 平均胎龄27 6周 平均出生体重1013g 空气组包括18名婴儿 平均胎龄28周 平均出生体重1091g 均在生后3分钟将吸入氧的浓度给予调整 空气组6位病人氧浓度升高到100 12位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高 2 10分钟空气组脉搏氧饱和度明显降低 脉搏氧饱和度3分钟时空气组55 氧气组87 作者认为空气复苏不适合于早产儿 WangCL etal Pediatrics2008 121 1083 1089 40 复苏初始40 浓度氧是安全的我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋 能提供90 100 氧浓度 不接储氧管或袋能提供40 氧浓度 因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40 浓度的氧使用应 41 3有关胎粪吸引新6版指南指出 当前还没有足够的随机对照试验 也无充足的证据推荐改变对羊水胎粪污染无活力的新生儿进行气管内插管吸胎粪的做法 然而 当插管时间延长或不成功时 特别是当有持续心动过缓时应考虑面罩通气 42 有活力的定义是 哭声响亮或规则呼吸 肌张力好及心率 100次 min 43 4通气策略 1 早产儿应特殊考虑呼气末正压 PEEP 的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 CPAP 2 应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换 PEEP常用5cmH2O 3 绝大多数呼吸暂停早产儿可用20 25cmH2O压力行最初的通气 如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏 则须更高的压力 足月儿初始的压力PIP20cmH2O即有效 而 30 40cmH2O常用于某些足月的新生儿 44 T 组合 T Picec 复苏器一种可调节压力的机械装置 用术者的手指控制气流及限制压力 提供更好的PEEP及PIP维持功能残气量 更适合早产儿复苏时的人工通气的需要T形 组合复苏器人工装置设备 可用于新生儿面罩 气囊或气管导管正压通气 45 6胸外按压与人工通气配合一个儿童的研究指出 心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起 挽救呼吸比单纯按压心脏更可取 新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是3 1 是因为通气的损害几乎总是首要的原因 但是 如果呼吸停止是由心脏原因引起 复苏者应当考虑用较高的比率 如15 2 46 7复苏药物肾上腺素 当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后 心率仍 60次 min 应用肾上腺素是合理的 气管内用药不是首选途径 一旦建立了静脉通路 就应当使用静脉途径给药 推荐静脉剂量0 01 0 03mg kg 此量气管内给药可能无效 在脐静脉导管插管过程中如需要 可气管内给药一次0 05 0 1mg kg 静脉内不要给大剂量肾上腺素 47 气管插管解剖标记 寻找解剖标记 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或像反向的字母 V 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野 48 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 49 发病机制 脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 50 病理改变 脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死 多见于足月儿 部位脑皮质 呈层状坏死 海马 基底节 丘脑 脑干和小脑半球后期软化 多囊性变或瘢痕形成 51 病理改变 出血脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血早产儿脑室周围白质软化 PVL 脑室周围室管膜下 脑室内出血 PVH IVH 病变范围和分布取决于脑成熟度 严重程度及持续时间 52 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 53 HIE临床分度 分度轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 54 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描 MRI 核磁共振氢质子磁共振波谱 1HMRS 脑电图 55 足月儿HIE诊断标准 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气pH 7 56 足月儿HIE诊断标准 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准 57 治疗 支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗 58 治疗 中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值 4 16 5 55mmol L 75 100mg dl 59 治疗 控制惊厥1 苯巴比妥首选负荷量20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg2 安定顽固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 静脉滴注3 水合氯醛50mg kg灌肠 60 治疗脑水肿 控制液体量每日液体总量不超过60 80mL kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg kg严重者用甘露醇每次0 25 0 5g kg 静注每4 6小时1次 连用3 5天一般不主张用糖皮质激素 61 新生儿期后治疗 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗4 62 与病情严重程度 抢救是否正确及时有关 预后 病情严重 惊厥 意识障碍 脑干症状持续时间超过1周 血清CPK BB脑电图持续异常者 预后差 运动 智力障碍 癫痫等后遗症 63 新生儿呼吸窘迫综合征 呼吸窘迫综合征 RDS 又称肺透明膜病 HMD 主要原因是缺乏肺表面活性物质 PS 多见于早产儿 生后不久 2 6小时内 出现呼吸窘迫 并进行性加重 胸部X片呈细颗粒网状影 支气管充气征 重者白肺 64 病因和病理生理 PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理 65 临床表现 进行性加重的呼吸窘迫 12hrs内 鼻扇和三凹征呼吸快 RR 60 min 呼气呻吟发绀胸廓扁平 肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转 66 治疗 一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压 CPAP 常频机械通气其他PS替代疗法 保温保证液体和营养供应抗生素 生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗 67 PS治疗前PS治疗后 PS治疗前后的胸片比较 68 预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗 对欲行剖宫产或提前分娩者 判定胎儿大小和胎肺成熟度 促进胎肺成熟对孕24 34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿 出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松 预防应用PS胎龄 28 30周的早产儿 对有气管插管者于生后30分钟内应用 若条件不允许争取24小时内应用 69 新生儿黄疸 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 黏膜和巩膜发黄的表现新生儿血中胆红素 5 7mg dl可出现肉眼可见的黄疸 50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 70 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 71 病理性黄疸分类 胆红素生成过多肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 72 新生儿黄疸分类 快 73 1 18 2020 新生儿病理性黄疸 病理性黄疸 新生儿黄疸出现下列情况之一要考虑病理性黄疸 1 生后24小时内出现黄疸 2 血清胆红素过高 足月儿 220 6umol 早产儿 255umol l 3 血清直接胆红素 26 0umol l 4 血清胆红素增长过快 每天上升 85umol l 5 黄疸持续时间长 足月儿 2周 早产儿 3周 6 黄疸退而复现 74 胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 核黄疸 严重者死亡率高 存活者多留有后遗症 75 临床分期 多于生后4 7天出现症状 76 光照疗法 光疗 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法 见新生儿溶血病 其他治疗防止低血糖 低体温纠正缺氧 贫血 水肿和心力衰竭等 77 新生儿溶血病 新生儿溶血病 HemolyticdiseaseofnewbornHDN 系指母 子血型不合引起的同族免疫性溶血 已发现的人类26个血型系统中 以ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 78 临床表现 79 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后4 7天出现症状临床上分4期 80 治疗 产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩 新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗 81 新生儿败血症 定义 病原体侵入新生儿血液