凝血时间的解读.doc

拿到一份涵盖凝血时间、凝血因子甚至因子抑制物的完整报告是否就足以了解患者凝血状况？可能未必，不了解方法学、检测原理的影响或导致诊断思路更混乱。本文探讨一下凝血因子检测和解读的一些注意事项。常规检测的凝血因子包括外源因子II、V、VII、X，内源因子VIII、IX、XI、XII，纤维蛋白原（I因子）、XIII因子等。1.排除抗凝物对凝血因子活性检测的影响：目前临床上检测的基本都是凝血因子活性，实际上都是通过凝固时间来换算的（包括纤维蛋白原），而不是如大家想象的特异性检测凝血因子含量（有条件的也可用免疫学方法检测凝血因子抗原，特异性更好，当然每种方法学都有其优缺点），所以可能干扰凝血时间检测的因素也可能干扰因子活性检测。因此内、外源凝血因子分别基于APTT、PT检测，PT试剂通常含有肝素抑制物和过量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗体（如狼疮抗凝物）的影响较APTT小，这跟PT、APTT各自的临床用途有关，所以存在肝素、狼疮抗凝物可能导致基于APTT的内源因子活性检测假性降低，（当然如果肝素剂量很大或狼疮抗凝物滴度很高也可干扰外源因子检测），因此指南推荐的凝血因子活性检测需将患者血浆梯度稀释后分别检测（检测值乘上相应稀释度），通常稀释度越高受抗凝物干扰越小，然后取最大结果为最终因子活性。实践中有些实验室出于成本考虑或偷懒，可能不会如上所述做多个稀释度检测，当报告提示因子（常为内源）活性普遍降低而患者没有出血表现时，要考虑到抗凝物干扰的可能性，要求实验室稀释标本再测。2.特殊因子缺陷的鉴别：当内外源因子的缺陷被排除时，可能需考虑一些特殊因子的缺陷。APK、HMWK缺乏：当APTT明显延长而内源因子活性均正常（基于上述正确检测方法）时，要考虑到这两种物质缺陷，实际上基于鞣花酸的APTT试剂通常对这类缺乏不敏感，往往是基于硅土、高岭土等的APTT试剂才能发现这类缺乏，由于缺乏的临床意义尚不明确，能否检出并不重要，但鉴别出来有助于明确APTT延长的原因。PK缺乏可通过延长APTT检测的温育时间来鉴别：标准的APTT检测37温育时间为5min，若将温育时间延长至10min或更长，PK缺乏的标本APTT将显著缩短，而其他因子缺乏的标本没有这种现象。HMWK缺乏的检测目前全球都没有商品化试剂，所幸这非常罕见。B因子XIII缺乏：PT、APTT均正常的出血患者，可能需排除FXIII缺乏，以往常用的方法是基于尿素溶解的定性试验，敏感性很低，当FXIII活性5%时才会有阳性结果，所幸现在已有基于免疫学方法的FXIII抗原定量检测，强烈建议你的实验室选用这种新方法。CVWF缺陷：因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷后再考虑血友病诊断，VWD的诊断和分型相当复杂，其中3型VWD及2N型VWD对因子VIII水平影响最大，特别是2N型VWD的VWF水平可能没有明显降低，易误诊为FVIII缺乏，若武断地将这类VWD诊断为血友病甲可能导致患者长期接受不合理的治疗。D低/异常纤维蛋白原：基于凝固时间换算的纤维蛋白原含量测定通常无法鉴别低纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症，同时利用免疫学方法检测纤维蛋白原抗原含量即可鉴别，但这一方法并不普及，其他有助于鉴别的方法有：（1）同时利用CLAUSS法（基于凝固时间）和PT衍算法（基于浊度变化）检测纤维蛋白原，这两种都是临床常用方法，若结果一致降低为低纤，若CLAUSS法降低而PT衍算法正常则考虑异纤。（2）利用血栓弹力图试验（TEG）中的纤维蛋白原活性检测，此方法受异纤影响小。另外，若纤维蛋白原替代治疗无效，要考虑异纤可能性大。3.因子抑制物检测：因子抑制物也是影响凝血途径的一类抗凝物。临床常用的因子抑制物检测实际上仍是基于凝固时间换算的（很无语吧），由于不是基于免疫学方法，所以若称为“因子抗体检测”并不合理。各种因子抑制物的检测方法差不多，能做一种因子抑制物检测，就应该能做所有因子抑制物检测（不要相信实验室告诉你只能做某一种），当然常见的主要是VIII、IX因子抑制物。检测的前提最好是：APTT或PT纠正试验不能纠正、相关因子活性显著减低，随意送检因子抑制物没有必要；抑制物的检测可能受到替代治疗的干扰，比如刚输注VIII因子就采血送检，可导致假阴性结果，可建议实验室将患者血浆56温育30min（灭活因子活性而不影响抗体活性）后再测。4.因子水平与出血：最后聊一下因子水平与出血风险的相关性，简单来说，FXII、PK、HMWK缺乏与出血不相关；FXI水平与出血严重程度不相关（实际上FXI对凝血途径影响不大，但FXI可抑制纤溶，缺乏常导致迟发出血），FV、FVII水平与出血严重程度弱相关。凝血途径中，出不出血其实主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏时，能够反映凝血酶生成的全局试验（如CAT、TEG、ROTEM等）更有助于评估出血风险。以TEG为例，相较于PT、APTT等传统凝血时间，TEG的凝血时间参数（R）与出血相关性更好，原因是仅需少量凝血酶生成即可使PT、APTT