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新生儿感染 1 按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染 约占2 分娩过程感染 约占10 出生后感染 占80 以上 新生儿感染是新生儿期发病率最高 威胁最大的一组疾病 2 新生儿感染 感染来源广易感因素多病情变化快易聚集或流行病死率高社会影响大 3 为什么新生儿感染发病率高 且易发生聚集或流行 新生儿免疫功能低 对病原体普遍易感 与公用医用器材 环境 生活用品接触机会多 医院编制少 工作忙 未进行前瞻性监测 忽视了医务人员手的清洗消毒 4 新生儿感染部位分布 湘雅资料 部位构成比 血液32 3肺部17 4耳鼻喉眼口腔14 2皮肤10 1胃肠道7 8手术部位5 4其它12 8 5 新生儿血液感染 血液感染包括菌血症和病毒血症 以前者多见 新生儿败血症 病原体通过某种途径侵入血液循环 并在其中生长 繁殖 产生毒素并引起连锁 失控性炎性介质释放所导致的全身性炎性反应 严重者引起多器官功能衰竭 6 一 感染途径 感染途径 胎儿宫内感染 分娩期 出生后 上行性感染临近感染灶迁延 羊膜腔感染 吸入产伤心肺复苏 感染病灶病原体血行扩散血管内装置输注血或血制品或营养液等 7 二 常见病原体及来源 分子量小脂溶性病毒为主TORCH感染为代表生殖道常居菌性传播性病原体 主要为生殖道常居菌及感染病灶微生物B组溶血性链球菌葡萄球菌肠杆菌厌氧菌真菌衣原体支原体淋球菌HIVHBVHCV等 1 可通过乳汁分泌的病原体 HIV HBV CMVHPV等 2 皮肤寄生菌及污染菌3 呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物 4G 杆菌 葡萄球菌 真菌 宫内感染 分娩过程感染 出生后感染 8 三 临床表现 新生儿败血症早期临床表现不典型1不吃 不哭 不动 体温不升 2黄疸加深或延长 3伴有感染病灶或动静脉插管4肝脾肿大5休克6DIC 9 实验室检查 外周血中性粒细胞 20 109 L 3日 或20 血小板 100 109 L 有中毒颗粒急相蛋白增高 CRP最敏感 出现最早 ESR增高血液培养阳性 10 新生儿血液感染预防与控制 11 一 加强围产期保健 减少或避免宫内感染 二 改善产房条件 提高接产水平 减少产伤和吸入 三 保持婴儿室或母婴同室的洁净度和适宜的环境温度 四 加强脐残端 口腔粘膜 眼部 会阴 腋窝 腹股沟等处皮肤护理 五 婴儿所用医用器材及生活用品保证一人一用一消毒 12 对有宫内感染的母婴与其它母婴分开居住和护理 防止病原体传播给其它婴儿 有某一感染流行趋势时分组护理A感染组隔离治疗B接触感染组隔离观察C健康或新生或新进者按常规护理和治疗 六 早期发现 早期隔离 13 七 加强新生儿室 或母婴同室 产房的医用设施和医用器材的消毒处理及监测 八 增强医务人员的责任心和洗手的自觉性 九 保障人员编制 十 提高管理制度的科学性和依从性 十一 产房 婴儿室 新生儿病房 母婴同室的医务人员应定期进行健康检查 14 十二 抗菌药物的合理应用治疗用药 有针对性 抗菌谱 组织浓度 宿主耐受能力 抗菌活性强的杀菌剂毒副反应小严重感染静脉联合混合感染给药 15 预防用药 母有系统性或乳房现症感染 母有特殊病原体生殖道感染 且经阴道分娩者 心肺复苏后 有或疑似宫内感染者 重度窒息 严重产伤 16 新生儿导管相关感染 17 由静脉插管引起的感染称为静脉导管感染 或称为静脉导管相关性感染 它可以是导管局部感染 也可引起全身性感染即导管性脓毒症 有时并不出现全身性感染的临床征象 而表现为血培养和导管端培养得到相同致病菌 因此 有些又称作为导管相关性菌血症 cateter relatedbacteremia 18 导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20 30 居于第三位 在ICU中 中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20 30倍 导管感染不仅增加医药费用 延长住院时间 有时会导致严重后果 病死率可达10 20 19 静脉导管相关感染的病原菌 表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌需氧G 杆菌真菌 白色念珠菌为主 新生儿期凝固酶阴性葡萄球菌占51 其次为白色念珠菌 肠球菌 需氧G 杆菌 大肠埃希菌为主 20 病原体来源 内源性感染导管周围皮肤粘膜的正常携带菌和过路菌感染病灶的病原菌迁延导管上生物被膜菌释放 21 病原体来源 外源性感染医用器材消毒灭菌不合格或重复使用各操作环节污染护理过程中接头污染导管固定不好 滑动注射药物医用环境污染 22 感染部位 局部感染穿剌点的皮肤软组织导管行程周围的管壁及皮肤全身性感染静脉导管相关菌血症细菌性心内膜炎 23 诊断 临床上对于留置导管的患者如果出现无法解释的发热 呼吸急促 甚至低血压 意识模糊等 实验检查白细胞及中性粒细胞增高 或者插管局部出现炎症表现 应高度怀疑导管感染可能 实验室检查 经导管血和外周血抽血培养 24 预防措施 严格掌握插管指征 对插管的操作者和护理人员进行培训 掌握操作技巧和无菌操作技术 选择好插管部位 避开破损或感染部位 插入前进行清洗 消毒 选择适宜的导管型号 检查外包装有无破损及消毒有效期限 尽可能限制导管留置时间 动态观察导管行程部位和体温 血像 25 周围血管导管 护理所有导管前必须洗手 采用卫生洗手或刷手用力磨擦手消毒 用灭菌溶液清洗和消毒插管部位的皮肤 输液管不能比导管更换的频率快 除非在输血或输脂肪乳剂后或停止灌注时才更换不必常规更换敷料如果局部发生感染或静脉炎 应立即拔出导管 26 新生儿胃肠道感染 肠道粘膜菌群未建全 抗过路菌定植能力低 IgM为巨球蛋白 不能通过胎盘屏障 抗G 杆菌能力差 分泌型IgA低 肠道粘膜抗微生物能力差 肠道粘膜薄嫩 通透性高 按公斤体重计算所需热卡比成人高 消化道负担过重 消化酶活性低 27 新生儿流行性腹泻的主要病原体EPECETECEHEC鼠伤寒沙门菌轮状病毒志贺氏痢疾杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌白色念珠菌 28 感染途径 食入被污染的水 牛奶 水果汁 盛装食物或牛奶的容器污染或喂养进程中手的污染 所进食物过多或过杂 消化不全肠外系统性感染如严重脓毒血症 肺炎营养不良或广谱抗菌药物应用 菌群失调 29 乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素 故无菌操作收集和储存乳汁是很关键的 病人入院时具有不明原因腹泻或住院期间出现腹泻时 应对该病人进行肠道隔离 直到感染性病因被排除 在医院产科的婴儿室 儿科病房 托幼机构发现病毒性腹泻 鼠伤寒沙门菌肠炎等时 及时隔离 治疗病人 30 对污染的环境进行消毒 对有腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿隔离观察 对任一出现水样或血性大便的新生儿 都应按肠道传染病隔离 直到腹泻的非感染性病因被确立才能解除隔离 31 当医护人员出现急性腹泻时 应立即行大便培养 并调离食物处理或与病人直接接触岗位 当临床症状消失和两次大便培养 至少间隔24小时以上 阴性时 才考虑回原岗位工作 还应严格掌握抗生素使用指征 尤其是口服广谱抗生素 不滥用抗生素 32 感染关键点 缺乏必要的设备和用品 肥皂 清洁水 水盆 手套 保育箱 眼睛和脐带护理的药物 灭菌 消毒或处理失败 反复使用的设备 器械和用品的贮存所导致的污染 环境清洁和消毒不充分 一次性用品未经安全的消毒 灭菌处理再利用 手卫生和使用手套不充分 隔离方法失败 没有为感染耐药抗生素或易传播的病原体的婴儿提供足够的隔离设施 33 洗手的重要性 大量流行病学资料表明 医院感染通常是直接或间接籍手传播 这一途径比空气传播更具有危险性 医务人员手的污染比其它职业要严重病房医务人员不洗手前污染率100 表皮葡萄球菌占60 48 金黄色葡萄球菌占10 78 甲型链球菌占9 58 34 洗手设施 流动水水龙头为非手触摸式或感应式干手器或小毛巾洗手剂和手消毒剂 35 36 37 38 39 手消毒 在洗手基础上再用消毒剂3 5ml涂抹双手和手腕 至少15秒 自然干燥 40 目前洗手中存在的问题 护士好于医生 护士好于护工一般科室好于ICU工作越忙 依从性越差怀疑洗手的价值缺乏供应 或远离洗手设备手部受刺激 手部干燥缺乏洗手技术指南 或督导管理 41 条件差或时间不够的情况下 手消毒剂的应用含醇类或醋酸氯己啶 胍类 复配的手部抗菌消毒液 有效碘含量为5000mg L的碘伏溶液 75 的乙醇溶液或70 异丙醇溶液 氧化电位水 卫生行政部门批准用于手消毒的其他消毒剂 42 隔离预防措施 标准预防 感染情况不清时 对空气传播的感染控制对飞沫传播的感染控制对接触传播的感染控制 43 标准预防措施 不论感染状态如何均要采取的措施 包括手的清洁和个人防护措施 隔离衣如果接触血液或体液则额外需戴手套治疗感染已知病原的患者必须采取额外的措施 44 标准预防措施具体内容 手的清洁 严格遵守手套 体液 排泄物隔离衣 如果可能存在污染口罩 保护面部 如果可能有喷溅护目镜 面罩 保护面部 如果可能有喷溅其它 戴手套避免接触被污染的环境表面 45 空气传播 定义 当易感者吸入颗粒直径 5 m的飞沫时 导致病原被传播 这种颗粒通过气流被分散 可在空气中存在较长时间 导致易感者如果暴露在颗粒附近1m或大于1m范围内被感染 如水痘 结核 46 空气传播 单间 关闭房门 病人出院后房间空置1小时 对于麻疹患者空置2小时口罩 对SARS和结核用特殊的N95口罩 其余可用常规口罩 其他 教育患者咳嗽和打喷嚏时遮住口鼻 47 飞沫传播 定义 当患者咳嗽 打喷嚏 谈话 或其它涉及呼吸道的行为如吸气 插管 支气管镜检时 飞沫接触易感者的粘膜或眼睛 导致飞沫传播 大的飞沫传播需要与患者密切接触 微粒最多仅能到达1m的距离 48 49 用于预防飞沫传播的额外的预防措施 单间同类病人1m的床间距 50 飞沫预防 侵入性的B型流感嗜血菌疾病 包括脑膜炎 肺炎 会厌炎 败血症 侵入性脑膜炎奈瑟菌病 包括脑膜炎 肺炎和败血症其他由飞沫传播的严重细菌性呼吸道感染 包括 白喉 支原体肺炎 百日咳 肺鼠疫 链球菌性咽炎 肺炎 或猩红热 通过飞沫传播的严重病毒感染 包括 腺病毒 流感 流行性腮腺炎 B19细小病毒 风疹 51 接触传播 定义 新生儿感染最常见的传播途径 直接接触传播过程包括皮肤与皮肤的接触以及微生物从感染者或定植者 例如 医务人员的手 传给易感者 当易感者接触了被患者污染的物品时会发生间接接触传播 52 预防接触传播的措施 相同疾病的患者可住同一房间隔离衣 如果医务人员的衣物可能接触患者物品或患者周围环境 需要穿隔离衣 其它 离开病人房间脱下手套和隔离衣 消毒双手 53 接触传播的预防 这种疾病的例子 有 胃肠道 呼吸道 皮肤或伤口感染或多重耐药菌感染 对需换尿布或尿失禁的病人 肠出血型大肠埃希杆菌O157 H7 志贺菌 甲肝 或轮状病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 或婴幼儿由肠病毒引起的感染 有高度传染性或可在干皮肤发生的皮肤感染 包括 单纯疱疹病毒 脓疱病 大脓肿 蜂窝组织炎 褥疮 带状疱疹 病毒性 出血性结膜炎 54 儿科注意事项 换尿布 不应强制使用手套专用房间和同组群病人房间 不能自制病人单人间在育