保险索赔须知及风险事故案例讲解.ppt

主讲人 谢贵雄 昆明德立信保险公估有限公司 企业财产保险 机器损坏险及个人财产 机动车辆保险 索赔须知及风险事故案例讲解 2008年7月17日 保险责任赔偿范围 因果关系 因 保险期限内保险责任事故发生 自然灾害 指地震 海啸 雷电 飓风 台风 龙卷风 风暴 暴雨 洪水 水灾 冻灾 冰雹 地崩 山崩 雪崩 火山爆发 地面下陷下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象 即天灾 意外事故 指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件 即人祸 包括火灾和爆炸 果 造成保险标的损失保险理赔 被保险人 首先出险报案 并提供出险通知书 保险标的损失清单 出险原因证明 索赔依据的财务及修复费用等材料 保险人 进行现场查勘 清点 检验 鉴定保险标的损失 保险责任事故审核 支付赔款 代位求偿权 赔案分析统计 防灾防损建议 风险挡案建立 保险危险 保险责任 自然灾害意外事故 保 险 标 的 保 险 利 益 保 险 地 址 保 险 期 限 范 围 内 内 保 险 责 任 保险危险 保险事故 保险索赔 现场查勘 单证收集 责任审核 损失核定 保险赔偿 代位求偿 财产损失的保险责任范围 自然灾害 人力不可抗拒的 破坏力强大的 自然现象 地震海啸 暴风 雷电 暴雨 地面下陷下沉 震级在4 75级以上 且烈度在6度以上的地震 风速在17 2 28 3m 秒 风力等级表中的11级风 责任扩展至8级 17 2m 秒 每小时降雨量达16毫米以上 或连续12小时降雨量达30毫米以上 或连续24小时降雨量达50毫米以上 意外事故 不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件 火灾 爆炸 空中运行物体坠落 不可预料 无法控制 和 突发性 无此条件就不为意外事故自然灾害非意外事故 出险报案 现场查勘 24小时以内 填报 出险通知书 填具 损失清单 采取必要合理的措施减少保险事故的损害 保护好现场 抢修更换下的零部件 抢修作业记录 七日内提供证明材料 保险公司理赔人员 或 保险公估人 在2小时内赶到出险现场 照相 清点受损保险标的 鉴定损失原因 检验损失程度 收集足以证明责任与损失的材料 通知被保险人会同现场查勘 并填具查勘报告 双方签章 责任认定损失核定 赔款处理 出险时间 地点 出险原因 责任 损失计算 涉及第三者责任的处理 损失程度的核定 出险标的 种类 洽商理赔 预付赔款处理 权益转让及追偿 赔款收据及支付 索赔与理赔 赔案总结及防损建议 保险人理赔工作流程 一 被保险人应于保险事故发生后24小时内向保险公司报案 填写 出险通知书 及 损失清单 采取一切必要措施防止损失的进一步扩大并将损失减少到最低程度 以及在保险公司的代表或检验师进行勘查之前 保留事故现场及有关实物证据 二 保险公司将在接到出险通知后 保险公司 被保险人代表 公估师应在2小时内赶到出险现场 对灾损情况进行详实的现场查勘并作好记录 对还在继续进行中的灾损应记录准确 并根据灾情的发展进行复勘 直至灾损停止 三 收集必要的索赔和证明材料 核定保险事故责任 并计算损失 四 依据保险合同进行理算和按权限逐级审核 五 在被保险人提供索赔资料齐全并就损失达成赔款协议后10个有效工作日内 由共保各方按共保比例向被保险人支付赔款 六 对于造成保险事故发生 依法负有赔偿责任的第三人 行使代位求偿权 被保险人索赔的程序 出险通知和提出索赔请求 保险索赔应首先及时地将保险事故发生的时间 地点 原因 情况及有关保险合同的单证 保险标的 保险期限等事项告知保险人 以便于保险人迅速调查 核实 确认保险事故发生的原因 造成的损失 采取必要合理的措施减少保险事故的损害 是被保险人 投保人等的义务 如因而支出的必要的 合理的费用 连同损失赔偿 在保险金额内 由保险人合理承担 如故意扩大 放任损害 经查证属实 保险人对扩大的损失 不承担保险责任 查勘验险 发生保险事故后 应保护好现场 接受现场勘察 检验 评估工作的进行提供便利条件 使双方及时查明和确认事故的原因 损害程度 损失金额等 提供索赔单证 保险法 第22条规定 保险事故发生后 投保人 被保险人应当提供其所能提供的与确认保险事故的原因 性质 损失程度等有关的证明和资料 领取保险赔偿 索赔案件经查勘 检验 评估及责任与损失核定并确认赔款金额后 被保险人在 赔款收据 上盖章后 即可付款 开具权益转让书并协助保险人向造成保险事故依法负有赔偿责任的第三人追偿 被保险人索赔所需提供的单证 在财产保险标的出险后 被保险人索赔时需提供 一 出险通知书 二 现场照片 三 损失清单 四 证明 a 事故证明书及事故原因鉴定结论 b 技术鉴定书 c 其他所需的证明文件 五 保单 批单原件或复印件 六 赔款收据及权益转让书 保险公司处理赔案会要求被保险人提供所需的单证 保险人依据房屋建筑物 装修 机器设备项目受损标的 种类和原因 会要求被保险人提供下列材料 1 气象证明或火灾事故的火灾原因认定书 爆炸事故认定书或在被保险机器遭受盗窃或恶意破坏事故的公安报案证明 2 机器设备发生操作失误或短路烧毁的原因分析与责任鉴定报告 3 证明出险标的的资料 房屋建筑物 装修 机器设备的财务帐册和凭证 资产负债表 固定资产卡片 总帐 明细帐 机器设备运行记录和布置平面图 安全生产月报表 日常维修 大 中 小修 计划与记录 设计图纸 事故技术鉴定证明 施救费用发票 4 修复机器设备材料 零部件 购置发票和恢复工程预决算书 5 安装机器设备的安装合同及购买机器设备合同 发票 运输单据 6 原材料采购的合同和发票 半成品及产成品的成本分析 库存盘点表 赔偿处理原则1 1 必须是保险期限内保险合同条款约定的责任事故 2 按受损财产的价值赔偿 赔付受损财产基本恢复原状的修理 修复费用 使之达到与同类财产基本一致的状况 选择以支付赔款或以修复 重置受损项目的方式予以赔偿 但对被保险机器设备在修复或重置过程中发生的任何变更 性能增加或改进所产生的额外费用 不负责赔偿 3 以出险之时的市场价格来确定保险标的的实际价值 4 最高赔偿金额以保险金额为限 发生全部损失时 如果保险金额高于或等于保险价值时 按实际损失金额赔付 如果保险金额低于保险价值 则以保险金额为限 5 发生部分损失时 保险金额高于或等于保险价值的 按基本恢复原状所发生的实际费用赔付 如果保险金额低于保险价值 则按保险金额占保险价值的比例予以赔付 若受损标的尚有损余价值时 应合理作价划归给被保险人 在支付赔款时予以扣除 赔偿处理原则2 6 可以修复的部分损失 以将被保险财产修复至其基本恢复受损前状态的费用扣除残值后的金额为准 修理时需更换零部件的 可不扣除折旧 若修复费用等于或超过被保险财产损失前的价值时 则按全部损失或推定全损处理 7 全部损失推定全损 以被保险机器设备损失前的实际价值扣除残值后的金额为准 但有权不接受被保险人对受损机器设备的委付 8 任何属于成对或成套的设备项目 若发生损失 本公司的赔偿责任不超过该受损项目在所属整对或整套设备项目的保险金额中所占的比例 9 施救费用 发生损失后 被保险人为减少损失而采取必要措施所产生的合理费用 可予以赔偿 但本项费用以保险建筑物 装修 机器设备及存货的保险金额为限 有关概念的解释 部分损失 保险财产局部损坏 部分功能丧失 经过整修能够恢复或基本恢复到受损前的原状和功能 全部损失 保险财产在物理意义上的全部灭失 或受到严重损坏失去原有形体 效用 简称全损 推定全部损失 在物理意义上并未全部灭失 但从经济角度进行衡量 认定没有价值了 如修复费用超过保险金额 则推定为全部损失 施救费 在保险事故发生损失后 为控制事故危害扩大 减少损失而采取行动和措施所支出的一切费用 施救费用必须是 必要 合理 有效 的 必要 即为控制危害和损失扩大的措施 合理 即不超过应有的范围 所支出的费用是被施救标的的最低成本 且低于原标的保险金额 有效 即能达到应有的效果 机动车辆保险的索赔 承担保险赔偿的范围 被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中 因 人为意外事故 如碰撞 倾覆 坠落 外界物体坠落 倒塌 火灾 爆炸 自然灾害 如暴风 龙卷风 雷击 雹灾 暴雨 洪水 海啸 地陷 冰陷 崖崩 雪崩 泥石流 滑坡等 但地震除外 造成保险车辆的损失 保险人负责赔偿 机动车辆保险的索赔 不承担赔偿的情况 不论任何原因造成保险车辆损失 保险人均不负责赔偿 如 地震 战争 军事冲突 恐怖活动 暴乱 扣押 罚没 政府征用 竞赛 测试 在营业性维修场所修理 养护期间 利用保险车辆从事违法活动 驾驶人员饮酒 吸食或注射毒品 被药物麻醉后使用保险车辆 保险车辆肇事逃逸 无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符 非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆 保险车辆不具备有效行驶证件 机动车辆保险的索赔 不承担的损失和费用 自然磨损 朽蚀 故障 轮胎单独损坏 玻璃单独破碎 无明显碰撞痕迹的车身划痕 人工直接供油 高温烘烤造成的损失 自燃以及不明原因引起火灾造成的损失 自燃是指因本车电器 线路 供油系统发生故障或所载货物自身原因起火燃烧 因污染 含放射性污染 造成的损失 车辆标准配置以外 未投保的新增设备的损失 在淹及排气筒或进气管的水中启动 或被水淹后未经必要处理而启动车辆 致使发动机损坏 保险车辆所载货物坠落 倒塌 撞击 泄漏造成的损失 摩托车停放期间因翻倒造成的损失 被盗窃 抢劫 抢夺 以及因被盗窃 抢劫 抢夺受到损坏或车上零部件 附属设备丢失 机动车辆保险的索赔 事故处理1 属于道路交通事故的 立即报交警处理及打人保95518 太保95500报案 属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的 立即打人保95518 太保95500报案 并寻找附近单位提供相关的事故证明 如社区物管保安 协勤人员或企业单位等 并以手机拍摄事故情况 如双方车辆牌号 撞击点 损坏部位 能显示事故地点的邻近标示或建筑物 对方的驾驶证 行驶证 身份证 保险卡等 机动车辆保险的索赔 事故处理2 向保险公司报案后 可能处理的情况 1 轻微事故 通知就近至保险公司的协作修理厂 由保险公司派驻的人员或修理厂定损 如快速定损中心 并由客户决定是否由该修理厂修复 假设在该厂修复 则将事故证明及行驶证 驾驶证 保险单复印件交给定损人员处理和办理相关赔款手续就可 待车子修好后取走 如定损金额确定后 自行到自己选择的修理厂修复者 则携带修复发票 事故证明及行驶证 驾驶证 保险单复印件和身份证等到保险公司客户服务中心办理领取赔款手续 2 交警处理的事故案件 只是增加交通法规的程序 有关定损 理赔程序一样 目前保险公司正加紧以科技手段和使用远程处理事故系统 快速处理交通事故案件的理赔工作 如异地出险异地赔款 轻微事故损失在现场办理赔款支付 并可以上网查询或以手机信息告知理赔进展与领取赔款等 试车案例分析 1 1 2008年3月15日 某水电站2 机组开始试运行 试运行至3月17日时 未达72小时 在空转升压过程中 当电压升到4000kv时 发现定子被击穿 定子从机坑吊出后 现场观察定子线圈绝缘在不同的地方有4 5点被电压击穿面积约10 20 2的黑斑 试车案例分析 2 2 2008年3月29日1时40分 1 发电机组开始试运转 8时30分发现机组有不正常的振动声响 观察到17时30分 机组温度巡检仪故障 安排停机 但机组转速下降太慢 通过分析 初步判断可能是异物卡住导叶 19时40分关闭球阀 工作密封及补水旁通阀 确认球阀至导叶间无水后 安排检修人员从检修人孔进入检查导叶 处理好后 人员从检修人孔出来 准备封堵人孔 此时时间在20时00分左右 忽然水流从球阀处涌出经检修人孔冲入厂房 导致厂房地下二层淹没 地下一层为 水轮机层 高5 7m 地下负一层为 蜗壳及尾水管层 高4 25m 造成机器设备及厂房受损 试车案例分析 3 3 因2008年3月29日水淹厂房设备事故 根据计划由机电安装工程公司进行维修 4月9日下午完成了1 机水轮机顶盖和发电机下机盖 下机架的吊装工作 晚上20时30分 安装公司全体工作人员到厂房进行转子穿心前的准备工作 21时21分在完成了清洁工作后 将转子吊至 1机定子上方 初步对正后准备穿心 在重新对正中心时发生大钩无法控制 致使转子坠落到下机架上 整个坠落过程约25秒 经初步检查 该事故造成转子下风扇折断5片 定子上段绕组引线部位约20多处受到不同程度擦伤 其中6处较为严重 起重机变频器 电动机 电阻器等损毁 试车案例分析 4 4 因2008年3月29日水淹厂房设备事故 经安装单位 设备厂家 监控厂家共同检查线路 并确认无误后 于2008年5月18日15时机组在试流程中 发生1 2 机组球阀油压装置2台的电磁阀8个 台烧毁 试车案例分析 5 5 因2008年3月17日2 机组试运行发生定子击穿事件及2008年3月29日水淹厂房设备事故 经检修试验完成后 于2008年5月11日21时业主召集电机厂 液压球阀控制及调速器厂方