截肢后的平衡(下篇).doc

截 肢 后 的 平 衡（下篇）原文：菲尔史蒂文斯翻译：江苏省伤残人康复中心 陈晖前面我们讨论过下肢截肢者的平衡问题，涉及到对平衡进行量化的各种技术，以及一些对平衡有广泛影响的因素，如视觉输入，认知负荷及平衡信心。这些讨论带来以下问题：“我们可以通过训练、对线或者零部件来改善我们病人的平衡吗？”本文通过以文献为基础的讨论来阐述这些问题，其中讨论了各种似乎能改善截肢者平衡的模式，包括具体的假肢部件，社会人口的影响，以及增加体力活动等内容。假肢组件的影响假脚的影响 见诸报道的很多研究从生物力学的角度探讨了各种类型的假脚，解决了诸如步速，运动学，能效等问题。相比之下，很少进行平衡和稳定等问题的探讨。关于这个问题的最近的文献仅限于一个单一的研究，这个研究比较了柔性脚（Flex foot）与安全脚（SAFE foot）脚的特性。这篇文章件虽然主要是以动力学效果问题为中心，但研究人员还要求他们的测试对象穿戴每一个假脚在不同地面上行走，并对感知的稳定性进行评分。结果与你的预期可能并不遥远。受试者报告在平坦地面上站立和行走的感知稳定性几乎没有不同。然而，当行走地形变得越来越苛刻时，受试者报告了对柔性脚（Flex foot）越来越强烈的倾向性。因此，似乎假脚的选择可能会影响患者的感知稳定，特别是在具有挑战性的路面行走时。踝关节的影响伊利诺伊州芝加哥西北大学的假肢研究实验室最近对假肢踝关节的机构进行评估，评估的内容为假肢踝关节机构对双侧截肢者的步态特征的影响。正如我们之前援引的实验一样，这些研究主要集中于运动学和其他实验室观察的结果。但整个研究期间的自我报告问卷再次为我们提供了一些对稳定和平衡问题的深入了解。有一小组双侧大腿截肢的有经验的假肢用户，使用的是多轴膝关节或者是茅赫（Mauch）SNS膝关节，在使用了Endolite Multiflex脚踝机构两周以前，均使用西雅图LiteFoot2假脚。随着两个星期前的适应，受试者报告了同时使用新的假脚和踝关节的机构以后的感觉。除一人外，都报告有舒适性的提高。同样，除了一个受试者外，都报告脚踝更容易在不平路面上行走。后来，研究人员招募了更多的双侧小腿截肢者。在这次调查中，受试者经历了四个测试条件，每一次数据采集前都有两周的适应期。测试条件包括以下内容：（1）只有双侧西雅图LiteFoot2假脚；（2）随机分配或者是含有Endolite Multiflex踝单元，或者是奥托博克的扭力适配器；（3）用其他类型的假肢踝单元替代前述的假肢踝机构；（4）同时使用屈曲和扭力单元的“联合配置”。相对于仅仅对平衡的关注，报告包含的重大发现具有统计意义，即相对于基准的评估而言，由于引入了脚踝的三种可能的干预措施，在每一种条件下，行走于不平坦的地面时，都显得更加容易。同样，由于踝关节部位屈曲单元的存在，使其比其它两种缺少屈曲单元的踝关节更易通过斜面。因此，有初步证据表明，具有屈曲和扭转机构的踝关节，有利于在表面不平坦的以及倾斜的地面行走，而这时的双侧截肢者是不具备健侧补偿功能的。 膝关节的影响 具有讽刺意味的是，关于平衡与稳定问题，研究迄今仅限于两个假肢膝关节类型，这两种典型的膝关节分别代表技术的两个相反的极端即复杂性和成本。通过研究一组年龄在61至80岁之间的单侧脉管障碍截肢者，一个来自多伦多的研究团队开始着手确定自由摆动膝关节与锁定式膝关节的使用经验的不同。出于研究的目的，只招募那些使用具有自由摆动，单轴和步态控制的假肢膝关节的受试者，并且这些受试者在社区是行走活跃者。收集到的受试者使用铰链式膝关节时的数据作为基准数据。受试者然后装上锁定式膝关节，用这些膝关节在社区活动一周，然后返回进行进一步研究。结果，14个受试者中，有11个报告偏好锁定式膝关节。此外，两分钟步行测试成绩发现，无论受试者对膝关节的偏好性如何，受试者用锁定式膝关节平均来说平均要快百分之二十一。虽然受试对象数量较少，妨碍了严格统计分析的做出，但是三个偏好铰链式膝关节的受试者要比锁定式膝关节的偏好者年轻，他们的平均年龄分别是63岁和71岁。此外，这三个受试者在研究中，着铰链式膝关节行走实际上比他们的同伴要快。选用锁定式膝关节代替铰链式膝关节者给出的理由都与平衡有关，受试者提到了行走时更高的安全性、较少的注意力付出以及改善了的上楼梯及户外工作的能力。假肢膝关节的另一个极端是复杂的微处理器控制技术。这些膝关节中，最引人注目的是奥托博克的C Leg膝关节，作为研究课题已有十多年。然而，研究人员在过去几年内才开始对选择该组件的截肢者的平衡进行探究。位于华盛顿州西雅图的假肢研究所做了最先的尝试。哈夫纳（Hafner）等人，冒险离开严格的实验室环境，对这种膝关节技术在与日常生活条件更一致的情况下完成有关任务和挑战进行测试。他们的很多发现超出了本文讨论的范围，但是其中有几个颇为相关。例如，按预定计划，受试者在他们以前使用的膝关节和C Leg膝关节的过渡时期，会被问及诸如自信心、注意力、踉跄和跌倒等问题。对5个问题的累积反应显示出了受试者着C Leg膝关节比其着原膝关节具有统计意义的改善。这五个问题的性质提示了这种膝关节技术对平衡问题的潜在的临床影响：“在过去的四个星期，你有多少次 踉跄、有一定控制的跌倒或者不可控制的跌倒？”“在行走时完成诸如交谈或阅读等任务有多困难？”“你对发生的这么多数量的踉踉跄跄有多少挫折感？”在接下来的一年，一组来自佛罗里达州的医生用便捷抽样法对19例大腿截肢患者从现有的传统膝关节过渡到C Leg膝关节的人群进行了研究报告。作为研究协议的一部分，受试者被问及在两个不同时间段里，在过去的60天里，踉跄或者跌倒多少次。第一个时间段是使用现有膝关节的90天基准观察期以后，第二个时间段是使用C Leg膝关节90天后的时期。重要的是，随着微电脑控制技术的使用，踉跄和跌倒的数量都下降了，这就强化了这种观点：即膝关节的选用可剧烈地影响下肢截肢者的平衡和稳定。 正如本主题最初讨论所揭示的，截肢人群的平衡问题可在几个层面进行研究。病人报告行走时的踉跄，跌倒，及完成多任务是一个调查线索。然而，当对平衡的研究采用更客观的、可量化的技术时，这些通过观察得出的结论就更加强化了。在微处理器控制的膝关节极其对平衡的影响的案例中，来自马约诊所（Mayo Clinic）的研究者进行了严格的实验室验证。在研究中，他们使用了计算机化的动态姿态描绘图来评估不同膝关节技术的平衡效果。该技术通过记录当视觉和支撑面条件发生转变时，患者的质心轨迹来评估平衡的视觉、触觉及前庭输入。十五例大腿截肢患者分别着液压膝关节与微处理器控制膝关节接受这种形式的客观的平衡评估。研究人员观察到的所有各个单项平衡项目的平衡分值与综合项目的平衡分值一样有显著的提高。因此，最近的文献支持这样的观点，即：下肢截肢者在同样的假脚及踝关节的条件下，其平衡受到所选择的膝关节机构的影响。随着早期的对简单锁定式膝关节以及更精致的微电脑控制膝关节的研究建立的先例，可以期望很快会出现同样的研究，这些研究将评估其它零部件的变化对患者平衡能力的影响。自信心与生活方式的影响除了假肢组件的选择对平衡可能产生的影响外，一些文献似乎表明，某些社会人口和生活方式也起到重大作用。例如，在确定了作为研究对象的下肢截肢人口的可靠性和有效性后，一个来自英属哥伦比亚温哥华的研究团队对435例单侧截肢的社区居民进行了特定活动平衡信心（Activities-specific Balance ConfidenceABC)量表的研究管理的活动。研究人员根据不同的因素将数据归类，按几个不同类别的人口统计口径将其平均平衡信心分值标识出来。对其中的一些因素进行修改是不可能的。例如，71岁以上的的平衡信心分值大约比起年轻者（23-55岁）低约30%，女性受试者报告大约比男性的分值低约20%，而因血管病变而截肢者报告的平衡信心分值比非因血管病变截肢的患者将近低30%。其它见诸报告的因素是可改变的但也能引起耐人寻味的问题，就是对某些潜在因素的改变是否真的会影响平衡。例如，教育程度低于12年级的患者报告的平衡信心分值低于受到较高教育程度的的患者22%。同样，年收入不到2万美元的受试者报告的平衡信心分值要比年收入高于4万美元的受试者低22%。此外，有抑郁症状的截肢者报告的平衡信心分值比没有抑郁症的截肢者大约低25%。虽然有些这样的因素会对平衡产生一些间接的影响，但更是反映了普通个体的信心，强调了一个潜在的限制即患者自身产生的数据。是否有其它可改变的生活方式因素，可能更直接影响病人的平衡呢？如果有的话，患者对平衡的努力可否被公正地衡量，而不必过滤患者的感知因素呢？这些问题是最近一篇论文的有趣背景，这篇论文提出，经常参加体育运动可提高单侧下肢截肢者总体的自我平衡能力。特别值得一提的是，土耳其武装部队复康护理中心的研究人员研究了残疾人足球比赛可能的影响。在有关文件中，研究人员确定了12个受试者，这些受试者在残疾人足球队至少踢了6个月足球。对照组选择了一群单侧截肢者，并且这群对照者没有积极参与体育运动，但是年龄，体重指数，截肢原因和截肢部位相似，且总体健康，有肢体代偿优势。在众多的技术研究成果中，研究人员使用动觉能力训练（Kinesthetic Ability TrainerKAT)平衡系统对所有受试者健肢的单腿平衡进行了量化。截肢运动员表现的平衡能力明显优于相应的对照组。对跌倒恐惧和跌倒率的理论上的探究似乎支持这两组人群的总体平衡的差异。例如，12个运动员中只有3个报告有对跌倒的恐惧，而他们的对照组中的12名非运动员则有10人有相同的报告。同样，运动员组报道的一年中的跌倒率，是非运动员报告的跌倒率的五分之一。这篇论文中观察到的联系是相关现象之一，而形成的原因则留待推论。虽然参与体育运动似乎改善了截肢运动员的平衡，也有可能是具有更好的平衡能力的受试者被吸引到体育运动中来。无论如何，这种生活方式的改变会影响平衡能力的观念不是没有先例可循的。作为一个著名的例子，太极拳运动的引入，可以改善老年人群的平衡能力和降低他