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神经系统疾病概述神经系统的区分组成： 神经系统主要由神经组织构成，神经组织主要包括神经元和神经胶质组成。 神经元（神经细胞）：是神经系统的基本结构 和功能单位。神经系的组成和神经元神经兴奋的传导 神经元之间在结构上无连接， 而是依靠突触来传递信息。 按纤维成分分： 1、内脏感觉纤维（内脏传入纤维） 内脏神经 2、内脏运动纤维（内脏传出纤维） 植物神经 交感神经 副交感神经 3、躯体感觉纤维（躯体传入纤维） 躯体神经 4、躯体运动纤维（躯体传出纤维） 神经系统的组成及其功能脑神经的评估I 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II 视神经n 视力 n 视野n 眼底检查III 动眼神经n 观察是否有上睑下垂 n 眼球各向运动n 瞳孔光反射 (直接、间接光反射)n 瞳孔调节反射、辐凑反射 V 三叉神经n 检查颞肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛觉 n 检查角膜反射VII 面神经n 观察是否存在口角歪斜 n 叫病人做下列动作: VIII 听神经 听力检查 Weber 试验：检查时用C128赫兹和C1256赫兹的音叉，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，让受检者指出哪一耳听到的声音较响，若偏向受检者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音性听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障碍。若双耳听力正常或两耳听觉损失性质相同，程度相等，则无偏向。若为混合性听觉障碍 Rinne 试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导的音响也不能有听到为止。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。Rinne试验阳性；传导性耳聋。IX 舌咽神经 X 迷走神经n 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n 让患者作吞咽动作n 让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 n 测咽反射 XI 副神经n 抵抗阻力耸肩n 抵抗阻力转头XII 舌下神经n 观察患者是否有构音障碍n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜 脊 髓 脊髓低级的反射中枢，又是传导神经冲动的传导径路。联系外周与脑的桥梁1.脊髓的位置 位于椎管内,自枕骨大孔后缘向后伸延至腰椎体部3.脊髓的内部结构（1）中央管：细长纵走，前通第4脑室，内含脑脊髓液，在脊髓圆锥处扩大为终室。灰质： 呈蝴蝶形，纵柱，背侧柱；腹侧柱。灰质连合。背侧柱 主要是中间神经元的胞体。中间外侧部 T1L3节段侧角，是交感神经节前神经元胞体的所在; 荐髓中间带外侧部 由副交感神经的节前神经元组成腹侧柱属运动性。白质：主要由纵走的神经纤维构成，为脊髓上、下传导冲动的传导径路。a、背侧索是由各段脊神经节内感觉神经元的中枢突所构成，有传导本体感觉的作用。 b、外侧索由脊髓灰柱中的中间神经元的突起和分别由来自大脑、中脑和延髓的轴突组成，通至脊髓灰质腹侧柱的运动神经元。 c、腹侧索：以传导运动为主，分别起于大脑皮质和中脑，通至脊髓腹侧柱的运动神经元，除此以外还有一些小的传入的神经束。d、固有束：主要由背侧柱内的中间神经元的轴突组成，上行或下行一段距离又返回灰质，以联系脊髓的不同节段。 脊髓的功能 （1）传导功能： 由上、下行纤维束来实现。除头面部以外，身体的深、浅部感觉以及大部分内脏感觉都通过脊髓传导到脑。脑对躯干和四肢骨骼肌运动以及大部分内脏活动的管理也要通过脊髓来完成。 （2）反射功能：躯体反射、 内脏反射 脊膜脊髓外面被覆三层结缔组织膜的总称1.脊软膜，紧贴脊髓的表面，薄，内含血管。2.脊蛛网膜，薄、细而透明。3.脊硬膜，白色致密的结缔组织膜， 硬膜上(外)腔：内含静脉、大量脂肪、脊神经。 硬膜下腔：内含淋巴液， 脊蛛网膜下腔：内含脑脊髓液，以营养脊髓。神经系的活动方式反射脑又分为： 大脑、间脑 脑干、小脑 脑干包括： 中脑、脑桥 延髓脑 脑的形态、位置和区分 脑的大小: 象的大脑是人类的4倍，蓝鲸的大脑是人类的5倍。背面观：大脑横裂、大脑纵裂，沟，回，皮质。 额叶（运动区），顶叶（感觉区）、颞叶（听觉区）、 枕叶（视觉区）、边缘叶（内脏区），胼胝体。 蚓部，小脑半球。 大脑（1）外形大脑的背外侧面: 大脑表面被盖覆大脑皮质。出现沟回。纵裂深部有胼胝体。每个大脑半球的背外侧面分为四个叶：枕叶(视觉区)，顶叶(感觉区)，额叶(运动区)，颞叶(听觉区)。大脑内侧面:胼胝体。透明隔。侧脑室。透明隔下连穹窿。连接左、右嗅脑的前连合，由前连合向后下直至视束末的板是终板。大脑腹侧面: 嗅脑。包括嗅球、嗅束、嗅三角、嗅结节、梨状叶和海马以及透明隔等部分。 嗅脑：其外侧缘以嗅沟与大脑半球皮质为界。嗅球，嗅丝(嗅神经)，嗅束分为内、外侧嗅束。内侧嗅束伸向半球的内侧面到达隔区；外侧嗅束向尾侧延续为梨状叶。嗅三角：嗅结节，前穿质（尾极）。其深部为基底核(纹状体)。 梨状叶：是大脑脚的外侧一丘状隆起，表层是梨状叶皮质内有腔，是侧脑室的后角。梨状叶向背侧折转为海马回(海马旁回)。（2）内部结构白质：大脑半球内部的白质有三种纤维:联络纤维，连于同侧半球各叶和脑回之间。连合纤维，连于左、右半球之间，如胼胝体、前连合和海马连合。投射纤络，是联络大脑皮质与脑各部及脊髓的上、下行传导纤维，如内囊。基底核纹状体：位于大脑半球的基底部，与间脑相连，也是皮质下运动中枢，主要有尾状核和豆状核。两核之间有由白质构成的内囊。纹状体是锥体系以外运动束的一个重要联络站。边缘叶 围绕胼胝体包括大脑内侧面的扣带回、海马回、齿状回和海马等结构（在脑干周围组成了一个边缘），称“边缘叶”。边缘系统由边缘叶、皮质结构和皮质下结构，在结构和功能上有复杂的联系，合成一功能系统，称边缘系统，其活动与情绪变化、记忆、内脏活动以及个体和种族保存有关。侧脑室n 大脑半球内腔为侧脑室，通间脑的第3脑室。为每侧大脑半球中的不规则腔体，经室间孔与第3脑室相通，侧脑室的内侧壁是透明隔，位于胼胝体与穹窿之间；顶壁为胼胝体；底壁的前部为尾状核，后部是海马。侧脑室很不规则，前部通嗅球腔，后部向腹侧到达梨状叶内。侧脑室内有脉络丛，在室间孔处与第3脑室脉络丛相连。可产生脑脊液。 脑干 脑干在结构上比脊髓复杂 它联系着视、听、平衡等专门的感受器 是内脏活动的反射中枢和联系大脑高级中枢与各级反射中枢的重要径路； 是大脑、小脑、脊髓以及骨骼肌运动中枢之间的桥梁。延髓的内部结构锥体束，锥体交叉 延髓闭合部 ：薄束核、楔束核，发出的二级感觉纤维交叉到对侧，称内侧丘系交叉。交叉后的纤维称内侧丘系，上行至丘脑 延髓开放部的腹外侧：下橄榄核，其传出纤维主要投射至小脑，称橄榄小脑束，是组成小脑后脚的主要纤维。内囊1.内囊区：包括壳核、内囊、丘脑。2.内囊的神经纤维：影响大脑病灶对侧身体。 小脑（1）外形： 略呈球形，位于延髓和脑桥的背侧。小脑背侧面有二条近平行的浅沟，将小脑分为左、右小脑半球和蚓部。小脑的表面有许多平行的横沟，将小脑分成许多小叶。（2）内部结构： 小脑表面的灰质为小脑皮质，内部的白质呈树枝状伸至小脑各叶，即活树或髓树。在白质内还存有三对灰质核团：小脑外侧核、小脑中位核、内侧核顶核。 小脑的白质组成3对小脑脚，与延髓、脑桥和中脑相连系。 小脑后脚或称绳状体，小脑中脚或称脑桥臂， 小脑的前脚或称结合臂 大脑皮质发出的皮质脑桥束脑桥核脑桥小脑束经小脑中脚新小脑，借此大脑皮质可控制小脑的活动。 小脑至丘脑的纤维，在丘脑中继大脑皮质，借此小脑可以调节和影响大脑皮质的随意运动。 间脑 外形（2）内部结构：丘脑: 为一对略呈卵圆形的灰质块，是皮质下的主要感觉中枢，内有呈“Y”形的白质髓板将灰质分为一些核团。如丘脑前核、腹外侧核。某些核团是上行传导径的总联络站；有些与运动、记忆有关。后丘脑: 外侧膝状体，是视觉冲动通向大脑皮质的联络站。 内侧膝状体，是听觉冲动通向大脑皮质的联络站。上丘脑：位于丘脑与中脑的背侧，主要是缰或缰三角，内有缰核。缰的背侧有松果体，为内分泌腺。下丘脑功能：是植物性神经的重要中枢；调节体温；调节水平衡；调节摄食；调节内分泌；调节生物钟；调节情绪下丘脑内贯穿着两对粗大的纤维束:穹窿束，乳丘束。在二对束的内侧为下丘脑内侧核，其外侧为外侧核。纵向从内向外分为三个带：室周带、外侧带、内侧带从前向后分为四个区：视前区、视上区、结节区、乳头区。病史n 患病及治疗经过n 一般状况n 心理社会状况n 生活史和家族史身体评估n 一般状态：生命体症，精神意识状态，营养状况n 皮肤与粘膜n 头颈部检查n 四肢及躯干n 神经反射实验室检查n 化验检查n 电生理检查n 影像学检查 TCD ，CT，MRI等化验检查n 血液检查n 脑脊液检查电生理检查n 肌电图 利用神经及肌肉的电生理特性，以电流刺激神经记录其运动和感觉的反应波；或用针电极记录肌肉的电生理活动，来辅助诊断神经肌肉疾患的检查。 临床可帮助诊断中枢神经、周围神经及肌肉病变。 特別是对于下运动神经元、神经根、神经丛、神经干、神经肌肉接头及肌肉的各种异常，神经传导检查及针极肌电图检查均可帮助鉴别病变的性质 、位置及严重程度，以协助正确临床诊断、选择正确治疗方式，及评价效果与预后。电生理检查n 诱发电位 是利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在该神经的相应中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等。n 主要观察潜伏期，以第一个负相波峰计算潜伏期。正常成人正中神经和尺神经潜伏期在1920ms之间，故将第一个负相波峰命名为N19或N20。 电生理检查n 脑电图是通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图，以帮助诊断疾病的一种现代辅助检查方法。它对被检查者没有任何创伤。 n 注意事项 检查前将头洗干净，不要涂抹油性物质。检查时精神不要紧张，头皮上安放接收电极，不是通电。 全身肌肉放松以免肌电受干扰。 按医生要求，睁眼、闭目或过度呼吸。 脑电图室要安静舒适。 操作者态度要和蔼可亲，将要求给病人解释清楚，让病人能充分理解和合作，并严格按操作者的指令去做。 谢 谢第十章 神经系统疾病病人的护理 第二节 常见症状体症的护理教 学 目 标【掌握】 神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估 护理措施。【熟悉】神经系统疾病病人的护理评估。【了解】神经系统的结构功能与疾病的关系。 一、头痛（headache）l 头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结 构都可引起头痛。头痛敏感结构头痛（headache）l 分类v 偏头痛v 高颅压性头痛v 颅外因素所致头痛v 紧张性头痛头痛（headache）l 偏头痛 原因：颅内外血管收缩 与舒张功能障碍表现：一侧颞部痛 两侧 伴恶心、呕吐 视觉先兆（闪光、火花） 但多数并无先兆缓解方式：在暗处休息 睡眠 服用止痛药物头痛（headache）l 高颅压性头痛 原因：颅内肿瘤、血肿、 脓肿、囊肿等特点：持续性整个头胀痛 呈阵发性加剧 伴喷射状呕吐 及视力障碍头痛（headache）l 颅外局部因素所致头痛 v 眼源性v 耳源性v 鼻源性头痛（headache）l 神经性头痛特点： 无固定部位 持续性闷痛、胀痛 伴失眠、多梦等精神症状 头痛病人的护理1.护理评估u 病史 了解头痛的部位、性质和程度 了解头痛的规律 有无先兆及伴随症状 既往史与心理社会状况u 身体评估（意识障碍的类型及程度，瞳孔的变化）u 辅助检查常用护理诊断 头痛l 疼痛：头痛 与颅内外血管 舒缩功能障碍 或脑器质性病 变等因素有关一、头痛（headache）目标1病人能叙述引起或加重头痛的因素， 并能尽量设法避免。2能正确运用缓解头痛的方法， 合理使用止痛药， 头痛发作的次数减少或程度减轻。头痛（headache）护理措施v 避免诱因v 缓解头痛的方法v 心理支持v 用药护理措施 二、意识障碍 相关概念意识：指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍：对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 意识障碍（conscious disturbance）l 嗜睡 ：能被唤醒，醒后能配合检查l 昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查l 浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳 l 深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳 特殊类型意识障碍l 去皮质综合症 大脑皮质损害特点： 对外界刺激无反应 无意识睁闭眼、眼球活动 姿势：上肢屈曲下肢伸直 存在睡眠觉醒周期特殊类型意识障碍l 无动性缄默征 （睁眼昏迷）损害部位：脑干上部 网状激活系统特点： 注视周围人 貌似觉醒 缄默不语 存在睡眠和觉醒周期二、意识障碍（conscious disturbance）1日常生活护理 预防褥疮、安全、保暖2饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分； 鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。3保持呼吸道通畅4病情监测二、意识障碍（conscious disturbance）l 常用护理诊断 意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关三、语言障碍l 分为失语症和构音障碍。 失语症：由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、读和写能力丧失或残缺 构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。三、语言障碍l 失语征v Broca失语 ：运动性v Wernicke失语 ：感觉性v 传导性失语：复述不成v 命名性失语 v 完全性失语v 失写v 失读三、语言障碍l 构音障碍： 因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常 发音含糊不清而用词正确三、语言障碍l 常用护理诊断 语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关三、语言障碍l 护理措施1.心理支持尊重病人，鼓励病人，不能嘲笑病人。 3.沟通交流加强多方面沟通，用手势，写画等方式 2.康复训练 感觉性失语口语 运动性失语听说复述 传导性失语听写复述 构音障碍早训练要循序渐进，鼓励病人大胆、大声练习。 四、感觉障碍 相关概念：l 感觉：指各种形式的刺激作用于人体 各种感觉器后在人脑中的直接反映l 感觉障碍：指机体对各种形式的刺激(如痛、温、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。 四、感觉障碍l 感觉分类感觉障碍表现l 表现四、感觉障碍l 定位诊断感觉障碍的类型和范围l 末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎l 后根型：呈节段性带状分布。l 脊髓型：受损平面以下所有感觉消失l 脑干型 延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍， 而痛温觉正常，称分离性感觉障碍 延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的 痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍l 内囊型：偏身感觉障碍l 皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部 分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。四、感觉障碍l 常用护理诊断 感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。感觉障碍-护理措施l 消除感觉异常，防止意外发生 1、日常生活护理 2、心理护理 3、感知训练 护理措施 消除感觉异常，防止意外发生u 加强与病人沟通，进行必要解释u 指导病人及家属进行自我护理u 防止冻伤和烫伤,使用热水袋水温不易超过50u 深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手u 衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑u 防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激u 注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩u 对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激护理措施 知觉训练 u 每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环u 可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸l 观察病情变化 注意感觉障碍的部位、表现、程度 l 心理护理 同情、关爱病人，多沟通、多解释 l 避免伤害病人 l 感觉训练 对感觉障碍处进行拍打、按摩、理疗、针灸等刺激 五、运动障碍l 随意运动（自主运动）： 由锥体系统及其支配的肌肉来完成。l 不随意运动： 由锥体外系和小脑系统控制五、运动障碍l 锥体系统，锥体外系的任何部位损害导致肌肉本身的病变l 分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调瘫痪定位l 大脑皮质运动区局限性病变-对侧单瘫l 内囊病变-对侧偏瘫l 一侧脑干病变-交叉性瘫痪l 脊髓横贯性病变 颈段-四肢瘫 上肢下运动神经元瘫 下肢上运动神经元瘫 腰段-截瘫l 神经肌肉病变-肌病性瘫痪l 僵硬不随意运动l 称不自主运动，为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现不自主收缩。是指患者意识清楚而不能自行控制的骨骼肌动作。l 震颤：头或手不自主的摆动l 舞蹈样动作：骨骼肌的不自主活动l 手足徐动：肌张力忽高忽低的肢体屈曲动作l 扭转痉挛：围绕躯干的旋转性不自主运动l 投掷运动：一侧肢体投掷样不自主动作 五、运动障碍l 共济失调： 由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身体平衡和协调不良五、运动障碍l 护理评估1.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查五、运动障碍l 常用护理诊断1躯体移动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、 肢体瘫痪或协调。能力异常有关。2有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。运动障碍护理措施l 躯体移动障碍 心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释 生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。 安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不稳用拐杖等 康复护理 早期康复干预 起病之时即康复开始之日。维持正确体位，不宜厚被压足。足底放置一个枕头，刺激患侧肢体。 床上训练 病人生命体征平稳后即可每日反复进行床上训练。如：关节被动运动、上肢主动练习、主动练桥式运动、翻身训练 、坐起训练等。运动障碍护理措施l 有废用综合征的危险 1.重视患侧刺激和保护 1）患侧刺激：视听刺激 在患侧与病人交谈、握手 生活护理 2）患侧保护：避免患侧的损伤 不在患侧输液 慎用热水袋运动障碍护理措施l 有废用综合征的危险 2、正确变换体位l 定时翻身 刺激全身反应与活动 重要体位：患侧卧位 少用体位：仰卧位运动障碍护理措施l 有废用综合征的危险3.指导选择性运动 运动障碍护理措施l 有废用综合征的危险4.综合康复治疗脑血管疾病cerebral vascular diseases,CVD 概述 脑血管疾病： 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。 脑卒中： 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑 功能缺损的临床事件。 包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。 流行病学 高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残青年脑卒中n 全国18个省、市、自治区36家医院收集5年所有脑卒中住院病人64558例，其中18-45岁青年脑卒中病人6305例,占脑卒中住院病人总数的9.77n 40-45岁者占青年卒中总数的62.40n 年龄:18-45岁,平均年龄:39.485.44岁n 男女比例:2.63:1，男性占77.70北京神经病学学术沙龙脑血管病协作组 世界医学杂志 2003(7):4脑血管疾病的分类n 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n 按性质 脑血管疾病的分类 短暂性脑缺血发作 脑卒中l 缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞l 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血脑的血液供应1、颈内动脉系统（前循环） 供给大脑半球前部3/5的血液2、椎基底动脉系统（后循环） 供给大脑半球后部2/5的血液大脑血管结构特点 脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。 脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点： 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。 脑血液循环脑血液循环n 颈内动脉：n 椎基底动脉脑部血液供应 颈内动脉系统：起于颈总动脉，经颈动脉孔入颅，供应眼及大脑前部3/5,包括额叶、颞叶、顶叶和基底节 大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉相连。支配半球内侧前3/4及额顶叶上1/4、深穿支供应内囊前支、膝部、尾状核、豆状核前部。脑部血液供应 大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧2/3的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后动脉等。脑的血液供应（续） 脑底动脉环 （Willis环） 前交通动脉 两侧大脑前动脉 颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 有丰富的侧支循环 椎基底动脉系统：由锁骨下动脉发出，经横突孔入颅，在桥脑下缘合成基底动脉，椎动脉分支包括脊前、脊后、延髓、小脑后下动脉，基底动脉发出小脑前下、桥脑支、内听、小脑上动脉、大脑后动脉等。供应大脑半球后部2/5、内囊后肢后1/3、丘脑、脑干和小脑。脑的血流及其调节n 正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。 n 脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节 脑血液循环的生理和病理 成人脑的平均重量约为1400g，占体重的2%3% 脑血流量却占全身血流量的15%20%，代谢旺盛 脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备，靠糖的有氧代谢产生能量，需要血液循环连续地供应所需的氧和葡萄糖 对缺血缺氧非常敏感，脑缺氧2min细胞停止活动，5min出现不可逆损伤。 脑血管具有自动调节功能 脑血液供应在平均动脉压60160mmHg 范围内发生改变时仍可维持恒定。 自动调节功能受损，脑血流随血压升降而增减。 脑血流量与脑动脉的灌注压成正比，与脑血管的阻力呈反比。灌注压约等于平均动脉压减去静脉压的差。 影响血管阻力的因素有：血管壁的构造及血管张力，颅内压和血液的粘滞度等。 脑血管疾病的病因 血管壁病变：以动脉硬化最多见； 血液流变学异常及血液成分改变，血液粘滞度增高和凝血机制异常等； 血流动力学改变：高BP、低BP等； 其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血。脑血管疾病的病因n 基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因n 促发因素1、血液动力学因素：1）血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。 n 年龄n 高血压或低血压n 心脏病n 动脉粥样硬化n 糖尿病n 家族史n 高脂血症n 吸烟及酗酒n 肥胖n 饮食因素n 口服避孕药脑血管病的危险因素 n 可控制的危险因素 高血压 最危险的因素，控制血压可以降低 脑卒中的发生率 糖尿病 最重要的因素，与血管病变有关， 高血糖加重缺血损伤 高血脂 加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度 高血压发生卒中的危险性v 约2549的卒中是高血压所致。在大多数发达国家高血压非常普遍，预计随着发展中国家工业化程度的提高，高血压也会更为常见 v 高血压至今仍未得到很好的控制。例如在美国，估计仅有约27的患者的高血压得到控制,这一统计数字非常值得注意，因为有大量的医疗资源可用于已确定的高血压治疗。 高血压控制指南n 最佳血压 120/80mmHgn 正常血压 130/82-89mmHgn 正常偏高 130-139/90-99n 高血压I级 140-159/90-99mmHgn 高血压级 女，年龄多在50岁以上n 急性起病，5分钟达高峰，出现神经功能缺失症状或黒蒙n 恢复快，70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术 治疗n 预防性治疗 1）抗血小板聚集：阿司匹林50-150mg/day qd，对TIA的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。氯吡格雷75mg/d。治疗 2）抗凝：对颈内动脉系统效果较好。低分子肝 素4000IU，脐周皮下注射 bid；华发林6- 12mg ,qn，3-5天后2-6mg维持 3）扩血管和扩容：低分子右旋糖苷 4）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通治疗n 脑保护剂：频繁发作，影像学上有缺血灶，可予以钙离子拮抗剂如尼莫地平等，也可以选用脑合素等。n 手术治疗。动脉支架、内膜切除。n 预后： 不治疗1/3继续发作，1/3缓解，1/3发展为脑梗死。护理措施饮食指导：u 给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，u 忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食用药指导：u 在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血 倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。u 坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药。护理措施疾病知识指导：u 积极治疗原发病u 解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。u 生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。u 戒烟少饮酒，定期门诊复查。u 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。安全指导u 合理休息与运动，采取适当的防护措施。u 枕头不宜太高，头部动作需缓慢 脑 梗 死 cerebral infarction,CI 概述 脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性脑卒中。n 在脑血管疾病中最常见，占6090%。n 发病率为110/10万。n 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞 脑 血 栓 形 成 cerebral thrombosis,CT 概 念n 指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。 病 因 脑动脉粥样硬化（最常见） 高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。 少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓- 栓塞发病机制n 血栓形成机制病理生理n 颈内动脉系统占4/5，椎动脉系统占1/5。颈内动脉、大脑中动脉、后动脉、前动脉和基底动脉。好发于大血管的分叉和弯曲处 为白色梗死，伴有脑水肿和点状出血。n 神经细胞对缺血敏感，缺血30秒即有代谢改变，5min发生梗死，轻度缺血使神经元死亡，重度缺血所有细胞均死亡。 病理分期n 超早期：6h内，不明显，有细胞肿胀n 急性期： 624小时：细胞因缺血而肿胀、变软n 坏死期：24h48h：神经细胞消失，炎性细胞浸润n 软化期： 3天3周：软化、坏死n 恢复期：34周后：吞噬细胞吞噬，形成胶质斑痕和中风囊病理生理1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。2.再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2超载等。临床表现n 好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人n 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰n 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等约25%人有TIA发作史n 多数病人无意识障碍及生命体征的改变 n 青年人以动脉炎多见临床表现n 颈内动脉系统病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等临床表现n 椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。 实验室和其他检查n 脑脊液n CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查诊断要点n 年龄、病史n 发病情况：在安静休息的情况下起病n 症状、体征n CT、脑血管造影等n 有明显感染或炎性疾病的年轻人，应考虑有动脉炎的可能治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静点，3天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明，克塞等3. 降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓促进纤溶系统活性治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环1. 调整血压、扩容： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因: 1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释： 可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度： 1）血液稀释 2）抗血小板聚集 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A 5) 降低血浆黏度治疗要点三、保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢， 减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵 、尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水治疗要点五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症 脑 栓 塞cerebral embolism 概 述n 是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，引起颅内动脉的闭塞，使其远端发生缺血坏死，出现相应的神经功能缺失的症状。以心源性栓子最为常见，其他有空气栓子、脂肪栓