医疗事故预防讲座(王增涛).doc

医疗事故预防讲座手足显微外科王增涛手足显微外科技术在快速发展，但我省大部分医院都没有专门的手足显微外科专业，大部分医生对新知识了解不多，所以手足外科与显微外科临床工作中出现的问题并不少见。一、 皮瓣移位与移植组织瓣移植与移位是修复创面的重要方式之一，特别是对有重要组织外露的创面和重要部位的创面。很多医生对皮瓣的概念还停留在十几年前的状态，皮瓣成活了，错也是同时犯下了。1、能植皮的就不做皮瓣，能做带蒂皮瓣转移的就不做游离移植。这个原则，是在一、二十年前的技术水平下提出的。当时皮瓣游离移植只有少数人掌握，手术风险较大，从安全角度考虑，只有在其他的修复手段没有办法的时候才会做皮瓣游离移植。而现在这一原则已经有所改变。目前皮瓣游离移植、植皮、皮瓣带蒂转移，这三类手术的成功率相差不大，甚至在部分医院皮瓣游离称植的成活率要高于皮瓣带蒂转移和植皮。目前的观点是，创面修复用那一种方式，考虑的重点是受区功能和外形的恢复。如手部与关节部位创面，通过换药，先让创面生长肉芽，再在肉芽创面上植皮的做法，虽然安全，对手与关节功能的恢复会有较大的影响，首选的不是植皮而是皮瓣。在头面部创面甚至其他暴露部位创面也首先考虑皮瓣修复。2、前臂皮瓣修复手部创面前臂骨间背侧皮瓣、桡动脉皮瓣、尺动脉皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣等等是以往修复手部创面常用的皮瓣，但是现在已经很少应用，原因是前臂也是暴露部位，为了修复手部一个小创面而在前臂部留下一下在的疤痕，代价有点太高，并且骨间前侧皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣的血管蒂也有变异，安全性并不比游离皮瓣高。况且还有因为做前臂背侧皮瓣损伤了骨间背侧神经与骨间背侧动脉主干起始部而引起前臂伸肌瘫痪的病例。目前的做法是，只为了修复手部创面，可以选择腹股沟区皮瓣带蒂或游离移植。如果要兼顾到手的功能与外观，那么选择其他相对隐蔽部位的皮肤质地相近的皮瓣游离移植。3、腹股沟皮瓣远端坏死腹股沟皮瓣是修复手部创面最常用的皮瓣之一，被很多人称为“万能皮瓣”。适应证非常广。大家都觉得该皮瓣简便、安全、可靠。但实际上带蒂腹股沟皮瓣修复手部创面，皮瓣出再问题的也不少，常常是皮瓣远端部分坏死，而对于带蒂皮瓣重要的恰恰是皮瓣远端。皮瓣完端发生坏死的原因有很多，其中没有按照旋髂浅动脉与腹壁浅动脉的走行设计皮瓣是最主要的原因之一。发生皮瓣远端坏死后，许多医生唯一能做的就是等待，延迟断蒂时间。后果是不能按时断蒂，断蒂后还 有可能引起更大范围的皮瓣坏死，最终引起不必要的纠纷。皮瓣远端发生坏死后，更好的处理方法是，在发现皮瓣术后数天内发现远端血运不好时，应及时到手术室探查，将坏死和有可能坏死的部分去除，手向腹部再深入埋入一点就可以了。4、足部组织瓣移植修复手部组织缺损，忽视足部供区的处理。足与手是组织结构与皮肤外形、质地最相近的，足部皮瓣、足趾、趾关节、趾甲皮瓣等的移植是手功能修复与重建最常用手术。以往只重视手的修复，而忽视对足功能与外形的损坏。近年来，显微外科医生更加重视避免或减少足部受区的损伤。以往为切取一个趾间关节或拇趾甲皮瓣而将足趾全部或部分去除的术式，将被视为事故。一足切取两个或两个以上的足趾，也被认为不合理。带趾长伸肌腱的足背皮瓣移植不再被看成是巧妙的手术设计，相反，被认为是不合理的和破坏性大的手术。足背皮瓣切取的方式也已经发生了很大的改变，传统的沿腱周膜表面切取的方式术后植皮不易成活，已经被淘汰，而代之以沿浅筋膜深面切取。如果现在足背皮瓣切取后植皮不成活甚至肌腱、骨外露，也将被视为手术“有问题”。5、指端创面修复方法选择指端创面修复有着特殊的要求。指端创面的处理，不仅仅是修复创面，更重要的是恢复指端的复杂功能。指端创面修复要求：皮肤与皮下组织都健康；有良好的感觉。目前常见的错误处理方式有：残端皮肤勉强拉拢缝合；长肉芽植皮。指端皮肤要求无疤痕、有腱的皮下组织和有感觉。对于指骨外露的指端创面，带感觉的皮瓣修复是最适合方法。常用的方法有三类：一是局部推移可局部转移的带感觉皮瓣；二是带感觉的小皮瓣移植；三是缩短指骨，残端直接缝合。二、骨折处理1、指、掌骨固定时间过长四肢大的骨折固定，常常是等到骨折处有骨痂且骨强度达到一定程度之后才能去除内固定。手部骨折的处理有其特殊性：一是手部要有灵巧的活动功能，固定不能太长，以免关节僵直和肌腱粘连严重；二是手部不需要负重，轻微的活动对骨的强度要求不大。综合考虑，兼顾功能与骨折愈合，手部骨折固定时间较其也部位短，一般是指骨4周，掌骨6周。这时如果拍X线片，骨折线仍清晰可辨，也看不到骨痂，但因纤维骨痂已经能够提供相当大小的稳定，此时可以并且应该去除外固定和内固定克氏针，进行一定强度的功能练习。因要等到X线片显示骨痂产生了再拔克氏针导致关节僵直病例，也属医疗事故。2、指骨克氏针髓内固定，克氏针选择太粗，穿出部位不对。指、掌骨固定，尽管固定方式很多，但目前最常用的仍然是克氏针。克氏针固定最易出现的问题是：针太粗； 穿关节时位置不对，反复穿越； 克氏针针尖太钝，穿关节时磨擦产热导致局部骨坏死； 将关节屈曲针尾从关节背侧穿出。手部关节较小，关节面面积也小，同样的克氏针对关节面造成的损害，相对大关节来讲要大的多。前两条会直接损伤关节面。第三条会因钻孔周围骨坏死，在术后数月内出现关节面漏斗状塌陷。第四条会损伤伸指装置，导至术后伸指受限。正确的出针部位是指的侧方或指端。三、肌腱损伤的处理 1、指屈肌腱止点固定方法落后传统的钢丝穿出皮下“腱-骨-皮”固定方式，已经被“腱、骨”固定方式所取代。2、肌腱松解方法改进肌腱松解很简单，但是临床上常常遇到术后效果不明显甚至加重的病例，导致很多的医生觉得做肌腱松解手术没有把握。主要原因还是没有做到真正的彻底松解。现在肌腱松解强调动力下松解。3、II区损伤肌腱修复以往肌腱在II区损伤，修复是往往要把肌腱缝合的部位避开II区，或只在II区修复指深屈肌腱。现在的观点是，指深屈肌腱与指浅屈肌腱全部修复。4、指伸肌腱的解剖与生物力学有新的认识。以往对伸肌腱的修复不重视，修复效果不佳。所谓“大垂状指问题很大”，“小垂状指问题不小”。现在对伸肌腱解剖与生物力学有了更新的认识，要求对伸肌腱按不同的损伤平面，全损全修，恢复其正常解剖结构。指伸肌腱修复效果差已经很难面对患者的质疑。四、周围神经周围神经损伤方面的医疗纠纷，主要存在两个方面：一是漏诊，二是修复效果差。1、漏诊大多数漏诊都发生在急诊。因为患者伤口流血、疼痛，精神高度紧张，查体时易出再假阴性。甚至还没有碰到患者手指，患者就说疼。2、修复效果不好对于周围神经低位损伤，特别是前臂远端和腕掌部，现在新的技术是运动神经精确吻合。手内肌大部分都能恢复。现在对于运动神经与感觉神经束的辨别技术，很多医生没有掌握，甚至没有听说过，只是大概地将神经断端对拢吻合，修复效果不好确定。五、血管损伤漏诊手、足部大都有两套以上的供血血管。部分主干血管的损，一般也不会引起肢体缺血坏死，所以临床上易漏诊。手是长年暴露在外的，手足部的血管不仅是要供养组织成活，另外还有保暖等功能，所以手足部主干血管损伤，对手足的功能也会有影响。临床上要及时发现及时修复，以免引起纠纷。六、腕骨腕骨骨折