2014年医院感染管理持续质量改进第二季度反馈.doc

医院医院感管理第二季度反馈 时间：2014.04.01-2014.06.30根据医院感染管理规范和医院感染管理监测规范，本季度对各科室空气、物体表面、医护人员手卫生、使用中消毒液、胃镜、肠镜细菌数进行了采样，现将监测情况反馈结果如下：一、 空气、物体表面、手卫生、呼吸机管道等采样监测科室名称采样份数监测结果合格份数不合格份数合格率ICU物体表面2422份5cfu/m22份10cfu/m222291.6%医护人员手54份10cfu/m21份11cfu/m24180%呼吸机管道22份20/件2100%使用中消毒液22份100cfu/ml2100%使用中皮肤黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%空气66份4cfu（30min.直径9cm平皿）6100%使用中氧气湿化液11份5cfu/ml1100%氧气湿化瓶11份20/件1100%内二空气11份4cfu（5min.直径9cm平皿）1100%外二、肛肠使用中皮肤黏膜消毒液11份10cfu/ml1100%康复科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%消毒物品拔火罐刮痧板22份20/件2100%口腔科门诊医护人员手11份10cfu/m21100%空气11份4cfu（5min.直径9cm平皿）1100%手术室物体表面1716份5cfu/m21份9cfu/m216194.1%医护外科洗手77份9cfu/m27100%麻醉机管道11份0cfu/件1100%使用中皮肤黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%高压灭菌包22份0cfu/件2100%低温等离子包22份0cfu/件2100%空气1717份4cfu（30min.直径9cm平皿）1份10cfu（30min.直径9cm平皿）16194.1%消毒物品麻醉机管道11份5cfu/件1100%皮肤科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%产、儿科使用中皮肤黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%医护人员手卫生32份10cfu/m21份15cfu/m22166.7%产科暖箱水槽11份5cfu/m21100%新生儿黄疸治疗箱11份5cfu/m21100%物体表面44份5cfu/m24100%空气324cfu（15min.直径9cm平皿）14cfu（5min.直径9cm平皿）3100%皮肤科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%急诊科空气44份4cfu（5min.直径9cm平皿）4100%供应室空气33份4cfu（15min.直径9cm平皿）3100%物体表面11份5cfu/m21100%疼痛科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%内二空气11份4cfu（5min.直径9cm平皿）1100%针灸科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%康复科空气22份4cfu（5min.直径9cm平皿）2100%消毒物品拔火罐11份10/件1100%消毒物刮痧板11份10/件1100%外二、肛肠使用中皮肤黏膜消毒液11份10cfu/ml1100%物体表面11份5cfu/m21100%内镜室肠镜管道11份20/件1100%胃镜管道11份20/件1100%胃镜室空气11份4cfu（5min.直径9cm平皿）1100%全院空气含菌量监测46份，合格45份，合格率为97.8%，物体表面47份，合格44份，合格率为93.6%；医护人员手细菌数监测9份，合格8份，合格率为88.9%；使用中皮肤黏膜消毒剂监测8份，合格8份，合格率为100%；胃镜肠镜监测2份，合格2份，合格率为100%；火罐、刮痧板监测4份，合格4份，合格率为100%；使用中消毒液监测2份，合格2份，合格率为100%；无菌包监测4份，合格4份，合格率为100%；新生儿黄疸治疗箱监测1份，合格1份，合格率100%；呼吸机管道监测2份，合格2份，合格率100%；使用中氧气湿化液监测1份，合格1份，合格率为100%；消毒氧气湿化瓶监测1份，合格1份，合格率为100%；医护外科洗手监测7份，合格7份，合格率为100%；麻醉机管道监测2份，合格2份，合格率为100%；产科婴儿暖箱水槽用水监测1份，合格1份，合格率为100%。对于监测不合格的项目已经电话通知科室，查找原因，写出整改措施进行整改。二、同期抗菌药物使用与微生物标本送检情况：科室出院人数使用抗生素病例人次抗生素使用率（%）痰血中段尿皮肤创面分泌物脓肿咽拭子穿刺液支原体大便其它送检例次送检率（%）内一39113534.5433515238.5内二54521038538131355262内三368195.211210.5皮肤科28438134141211847.4ICU391743.6158121642100产科295622111134.8儿科24714157.1221.4妇科2058742.41184187100骨一1435840.62246.9骨二1286953.922491724.6呼吸肿瘤科21617681.55964417442疼痛科364174.724635.3针灸科303311111114100外一1529663.242177.3外二26524492107613292377肛肠科1325642.443411221.4康复科11732.6381113100全院4194143134.11616511811543184516500349第二季度出院人数4194人，抗菌药物使用人次1431人，抗菌药物使用率34.1%，送检人次488人，微生物标本送检率为34.1%。其中微生物标本送检较高的科室有ICU、妇科、针灸科、康复科，送检率达到100%。各科室对微生物送检意识逐渐提高，我院抗菌药物与微生物标本送检率达到二甲评审标准大于30%。希望各科室主任、质控医师加强微生物标本的送检。力争在第三季度达到国家2014年国家卫生计生委抗菌药物使用原则及黔卫计办函【2014】39号文件新的抗菌药物使用标准：二甲医院类手术切口患者预防抗菌药物比例不超过60%，住院患者抗菌药物使用前送检率大于10%，住院患者限制抗菌药物使用前送检率大于30%，住院患者特殊限制类抗菌药物使用前送检率大于60%。三、多重耐药菌感染病例反馈科室床号年龄病人姓名耐药菌名称检出日期内一3861张兴吉大肠埃希菌2014.6.13内二267段寿珍大肠埃希菌2014.4.14内二4665何开珍肺炎克雷伯菌2014.4.24ICU748程绑发粪肠球菌2014.5.8ICU359田应斌铜绿假单胞菌2014.6.11ICU657王国民铜绿假单胞菌2014.4.16外二科442白明玉溶血葡萄球菌2014.5.13外二科639王良琴大肠埃希氏菌2014.5.27外二科2082刘的志大肠埃希氏菌2014.6.18外二科2168李光源溶血葡萄球菌2014.6.22外二科1444孙永会肺炎克雷伯菌2014.6.25康复科4444廖泽林大肠埃希氏菌2014.4.25呼吸肿瘤科1554张明欣大肠埃希氏菌2014.5.3呼吸肿瘤科2080杨泽民鲍曼不动杆菌2014.5.24 我院第二季度多重耐药菌病人14人，比去年同期增加76.4%，其中内一科1例、内二科2例、ICU3例、外二科5例、康复科1例、呼吸肿瘤科2例。耐药菌主要有大肠埃希氏菌6例、铜绿假单胞菌2例、肺炎克雷伯菌2例、溶血葡萄球菌2例、鲍曼不动杆菌1例、肺炎克雷伯菌1例。请各科室医师按规范使用抗菌药物，严格执行多重耐药菌病人防控措施，提高手卫生依从性。主任、护士长加强督导。四、临床医护人员手卫生小结我院医师和护士手卫生进行了监测，监测结果合格率为77.7%，未达到二甲标准，医师护士在接触患者血液、体液后执行手卫生较高，但在手卫生时机上相对较低。手卫生是控制医院感染最简单、最有效的措施之一。今后各科室主任、护士长需注意加强手卫生时机的培训和监督。更好地控制医院感染的发生。五、医疗废物反馈医疗废物方面主要存在科室登记数量与暂存点不相同，在新院区和老院区二楼走廊B超室门边生活垃圾兜里面放有使用后的棉签，请各科室加强对医疗废物的登记和分类管理和监督，管好自己的区域。在今后的检查中，如果发现哪个科室的区域发现医疗废物，科室将承担医疗废物的全部罚款。六、职业暴露反馈本季度发生职业暴露两例，一例为针刺伤，一例在手术过程中刺伤。已经按职业暴露处理。各科室加强职业暴露的培训学习，做好职业防护。七、ICU三管监测情况反馈 ICU是危重病人集中治疗的场所，各种侵入性操作等危险因素较多，医院感染发病率明显高于其他科室。我院主要针对使用呼吸机患者和2种导管留置患者实施全程干预管理。对三管监测汇总如下：使用呼吸机人数14人，使用率为28.5%，无呼吸机相关性肺炎感染，中心静脉插管人数21人，使用率为53.8%，感染率为0，导尿管插管人数45人，使用率为100%，感染率为0。ICU本季度未发生相关感染，这与ICU主任和护士长的管理密切相关。八、2014年第二季度医疗质量（院感部分）检查及汇总科室得分存在问题、持续改进、效果评价整改建议内一科95存在问题：1、治疗前后未及时洗手，扣3分2、医疗废物登记不及时，扣2分。持续改进（效果评价）：1.上一季度存在问题已经整改2.科室院感管理工作有待加强。1.科室加强手卫生培训。2.质控小组平时加强医疗废物的管理 。内二科95存在问题：1无考核记录，扣3分2布局不合理，扣2分持续改进（效果评价）：上一季度存在问题已经整改。整改建议：科主任、护士长加强科室医院感染考核记录。皮肤科96存在问题：配药的一次性注射器重复使用，扣4分。持续改进（效果评价）：第一季度存在问题已经改进。整改建议：质控小组加强一次性用品管理。ICU97存在问题：1.个别医师未严格带帽子，扣1分。2.吸痰器有时候有污染未及时清洗，扣2分。持续改进（效果评价）：第一季度存在问题已经整改。整改建议：科室质控小组加强院感管理。手术室96存在问题：空气培养不合格扣4分持续改进（效果评价）：第一季度存在问题已经整改。整改建议：查找原因，及时整改。疼痛科96存在问题：1.学习无记录，扣1分2.出院病人未进行终末消毒，扣2分3.治疗病人前未执行手卫生，扣1分持续改进（效果评价）：第一季度存在问题已经整改。整改建议：质控小组加强院感管理急诊科97存在问题：1.手卫生依从性差，扣3分。持续改进（效果评价）：手卫生的管理有待加强。整改建议：科室质控小组加强手卫生的管理。口腔门诊95存在问题：8.4消毒液浓度监测无记录，扣5分。持续改进（效果评价）：上一季度存在问题已经整改。整改建议：加强管理，建立消毒液监测登记记录。胃镜室90存在问题：1.布局不合理，扣2分。2.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌用同一个消毒灭菌机，扣8分。持续改进（效果评价）：质控小组院感质量管理有待加强。整改建议：1.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌不能用同一个消毒灭菌机。护士长加强督导。2.等待新的内镜室修完后布局合理。产儿科98存在问题：1.考核无整改记录，扣1分。2.无隔离病房，扣1分。整改建议：1.考核后对存在问题立即写出整改措施。2.把待产室对面那间病房改为隔离病房。骨一呼呼吸瘤科95存在问题：1.未写开瓶日期，扣3分。2.湿化瓶灭菌用水未更换，扣2分。整改建议：1.规范医师、护士在开瓶后及时写上开瓶日期。2.湿化瓶灭菌用水每日更换。骨二五官科97存在问题：医师查房时未执行手卫生，扣3分。整改建议：主任、护士