pci合并瓣膜置换术的抗血栓治疗方案.doc

pci合并瓣膜置换术的抗血栓治疗方案关键词 pci术；瓣膜置换术；抗血栓治疗 随着我国人口老龄化和经皮冠状动脉介入术（percutaneoues coronary intervention,pci )的广泛开展，pci术后接受心脏瓣膜置换术的患者越来越多。两种手术术后都有各自的抗 血栓形成要求，这种抗血栓形成的治疗方案是否会明显增加出血事件，对于这种类型的患者 术后该用什么样的抗凝方案，是近年来临床上医师面临的新问题。本科从2008年开始尝试使 用小剂量抗凝加常规剂量的抗血小板药物进行术后抗血栓治疗，发现此方案在满意地控制血 栓形成的同时，能够有效地降低出血事件的发生，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料：选择我院2008年4月至2010年4月曾接受过冠状动脉支架植入术又进一步 接受心脏瓣膜置换术的冠心病患者共68例，其中选择机械瓣膜置换同时合并持续性房颤的 患者共56例，其中5例失访，参与统计51例。排除有明显凝血功能障碍以及因消化道出血 等原因不能坚持抗血小板药物治疗的患者。按来院先后顺序，分为研究组和对照组。 研究组24例，男17例，女7例，年龄5278（66.1512.92)岁，其中合并型糖尿病4例 ，合并原发性高血压6例，合并慢性心力衰竭8例；对照组27例，男20例，女7例，年龄587 6（67.7110.87）岁，其中合并糖尿病6例，合并原发性高血压8例，合并慢性心力衰竭1 0例。所有患者术前常规经胸超声心动图(tte)检查均未发现明显的左房血栓。两组患者年龄 、性别及合并症等基线资料差异无统计学意义。1.2 方法：所有患者在手术后拔除纵膈和心包引流管后的当天即开始进行口服抗凝和抗血 小板治疗。抗血小板治疗按照2007年美国心脏病学会(acc）美国心脏协会(aha）发布的关 于不稳定型冠心病非st段增高型心肌梗死病人的管理指南1,联合阿司匹林加氯 吡格雷长期口服。对于置入药物洗脱支架(des)者，采用双联抗血小板（阿司匹林片100 mg,氯吡格雷片75mg）持续至术后12个月；而置入裸金属支架(bms)者，采用双联抗血小板治 疗最少维持2周，有条件者可维持12个月。以后均长期服用阿司匹林片100mg一天一次。本文 有些患者因为再次pci手术或者再次发作急性冠脉综合征故仍在使用双联抗血小板治疗。抗 凝治疗选择华法令（芬兰奥立安药厂生产）的初始剂量为1.5mg/d，每天复查inr,根据inr 调整剂量，每次增减0.75mg直到达标。研究组以inr达到1.31.6为标准，对照组inr参 照国内阜外医院瓣膜置换术后标准，inr达到1.82.5。达标后维持剂量并且动态复查inr 并相应微调华法令剂量。所有随访患者观察期为1年，观察有无血栓和恶性出血事件。血栓 事件包括瓣周血栓形成和明确的体循环动脉血栓栓塞事件，其诊断主要依靠临床症状、体征 、每半年一次的超声心动图、颅脑ct检查、少数经mri检查确定。恶性出血事件主要包括脑 出血、急性大出血以及持续性出血的事件。1.3 统计学处理：采用spss11.5版统计软件包处理，率的比较采用2检验，p0 .05为差异有统计学意义。2 结果56例患者中5例失访，其中2例在围手术期术后死于心力衰竭和肾功能衰竭，1例术后9个月死 于慢性心力衰竭，另2例因联系方式改变失去联系。所有患者瓣膜置换术中均未发现左房内 血栓形成，术后也无1例血栓事件发生，研究组1例出现持续性皮肤黏膜紫癜，出血事件发生 率为4.17%。对照组6例出现出血事件，出血事件发生率为22.22%，其中脑出血2例，急性 消化道大出血1例，持续性血尿1例，持续性鼻衄1例，持续性皮肤黏膜紫癜1例，其中1例脑 出血患者死亡。出血事件两组比较差异有统计学意义(p0.01）。3 讨论pci已成为目前治疗急性冠状动脉综合征最直接有效的方法，为了减少术后血栓形成的发生 率，术后进行抗血小板药物治疗是不可或缺的重要环节。一般接受pci合并瓣膜置换术患者 的抗血栓方案中抗血小板方案是固定不变的。对所有的患者，我们术前仅行tte检查，而并未进行经食管超声心动图(tee)检查以明确左房 内是否有血栓。这是因为即使有血栓形成，外科手术前一般均不进行相应地处理，而是在手 术中进行常规探查并进行清除。本文所有患者术中均未发现左房血栓，可能和术前进行抗血 小板治疗有关。口服华法令抗凝作为机械瓣置换术后预防血栓形成的有效方法，已获得广泛 的临床验证，但在抗凝标准的选择上一直存在争议。尤其是合并pci术的患者。出血和血栓 栓塞是机械瓣膜置换术后远期主要并发症，也是远期死亡的主要原因之一2，由 于我国国民体质，出血的发生率较血栓栓塞的发生率高3，因此理论上pci合并瓣 膜置换术患 者术后出现叠加抗血栓的治疗，为避免术后出血事件的发生，应该减少华法令的抗凝强度。考虑到接受这两类手术的患者多是高龄，如果为窦性心律，应置换生物瓣为妥，而生物瓣患 者术后涉及抗凝情况的处理就单纯得多，因此本研究选择的患者均同时合并有持续性房颤而 选择机械瓣置换术。研究结果表明由于抗血小板药物的“保护”作用，小剂量的华法令能够 有效地预防机械瓣所致的血栓形成，并且初步显示它还能够有效地减少恶性出血时间的发生 。但是小剂量的华法令的最佳剂量以及其有效预防血栓形成的确切机制还值得进一步深入研 究。参考文献1anderson jl, adams cd, antman em, et al. acc/aha 2007 guidelines f or the management of patients with unstable angina/non_st elevation myocardial i nfarctionjj am coll cardiol，2007，50(7）：1-157.2胡盛寿，孙晓刚，郭加强