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XYCDC QRD-JK-014叙永县疾病预防控制中心发热病人检查疟原虫化验单患者姓名： 性别： 年龄：住址： 临床诊断：血检结果：血检日期： 检查者：-XYCDC QRD-JK-014叙永县疾病预防控制中心发热病人检查疟原虫化验单患者姓名： 性别： 年龄：住址： 临床诊断：血检结果：血检日期： 检查者：XYCDC QRD-JK-015叙永县疾病预防控制中心发热病人检查疟原虫登记表编号患 者姓 名性别年龄住址临床诊断是否已服抗疟药血检结果日期检查者XYCDC QRD-JK-016叙永县疾病预防控制中心血 片 复 查 记 录送片单位月份复查血片数结 果复查者日 期阳性片疑似片阴性片XYCDC QRD-JK-017叙永县疾病预防控制中心检 验 申 请 表样品名称样品包装送检数量样品生产日期或批号保存条件提供的相关资料申请检验项目样品生产单位申请单位地 址邮政编码电 话联系人送检者（签字）： 送检日期： 年 月 日注：1、本申请表一式两份，检验科室和申请单位各执一份。 2、本表填写应完整、清晰，不需申明的内容的栏目请填写“无”。XYCDC QRD-JK-018叙永县疾病预防控制中心样 品 交 接 单受理编号：项 目送检填写内容送检单位受检单位检验类别委托 监督 仲裁 行政决定样品名称生产单位外观检查批号或生产日期样品规格及数量检验项目送样日期年 月 日备 注接样人： 发样人：注：1、本单由样品送检科室填写。 2、本表填写应完整、清晰，不需填写的栏目请填“无”。XYCDC QRD-JK-019叙永县疾病预防控制中心样品采集记录表样品名称被采样单位名称被采样单位地址被采样单位电话被采样单位邮编样品商标现场卫生学状况样品外观样品包装及规格样品生产日期、批号样品保质期采样地点采样数量采样方式环境条件采样目的采样日期 年 月 日 时 分其它需要注明的内容采样人员签字：被采样单位陪同人员签字：采样单位（印章）：XYCDC QRD-JK-026叙
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