医药学论文-中晚期肝癌治疗方法的选择

作者：张宗明【关键词】 肝肿瘤手术介入治疗肝移植肝癌是全球第五、我国第二常见的癌症，全球50 %以上的肝癌发生在我国，最主要的病因是慢性乙、丙型肝炎（约占80 %）。肝癌是高侵袭性的恶性肿瘤，早期症状不明显，大多数患者就诊时已至中晚期，肿瘤已长得很大，属大肝癌或巨大肝癌，其主要症状为右上腹疼痛、上腹胀满、乏力、消瘦，甚至出现腹水、黄疸。只有10%30%晚期肝癌患者能接受根治性切除手术，整体预后很差，平均生存时间只有3 个月左右 。因 ， 肝癌的早期诊 ， 高中晚期肝癌的治疗 ，是 肝 作的 。1手术治疗 中晚期肝癌 手术为主的 治疗。常 的手术治疗 有根治性肝切除、 性肝切除、术中 消 、术中 、术中肝currency1疗“入、二期切除、肝移植。1.1根治性肝切除术手术fi：1）fl发的 生长的大肝癌或巨大肝癌， 或有”，受肿瘤 的肝 30%（CT 或MRI ）或 受肿瘤 的肝 30%， 瘤肝 明显性大， 全肝 的50%以上。2）多发性肝癌，癌 3个， 在肝 的 或 。 要出的是癌 肝 不是手术切除的 ，肝癌的多中 、癌 肝 大的、 存的肝 的肝 能不全均 根治性切除 。1.2 性肝切除术 ：1）多发性肝癌，癌 35个， 肝者， 多 性切除2）多发性肝癌， 23个肝 或 肝 ， 显 瘤肝 明显性大， 全肝的50%以上3） 肝中 肝癌， 瘤肝 明显性大， 全肝的50%以上4）肝 有淋巴 转移者，如原发肝癌切除，切除肿瘤的同时， 肝 淋巴 除5） 器（ 肠、胃、膈肌或右肾上腺）受侵犯，如原发肝癌切除，连同受侵犯 器 切除远 器fl发转移性肿瘤（如fl发肺转移），同时做原发肝癌切除转移瘤切除术 。随着 肝癌病理认识的深，初步确定的 理手术切缘标准是：1）肝癌直径5 cm，切缘2 cm2）肝癌直径510 cm，切缘1 cm3）肝癌直径10 cm，切缘0.5 cm。满足上述标准的肝切除，90%以上 到切缘 癌细胞残留 。因 ，在术中尽能保留更多肝 ，既 高了手术安全性，又有利 术后康复疾病的后续治疗。1.3术中 消 治疗1999 年Jiao4 率先报道 消 治疗肝切除术中 肝 存在的 切除的小肿瘤块，这种新的治疗策略 了原来认为不能切除的肝癌的 切除的能性。基本原理是 电极针产生的高 波能激发 震荡，摩擦产热，温度 60110 ，使瘤灶发生凝固 死。另 ，经高温作 灭活后的肿瘤 ，其细胞免疫表型发生变，具有了疫苗作 ，从而 高机体的免疫能力，也发挥特殊的抗肿瘤作 。术中 消 治疗在切除 大肝癌病灶的同时 理不同 的 小病灶，避免了全 手术切除能引 的术后肝 能衰竭。 肠道肿瘤肝 转移的患者在 肠道手术时 消 理肝 转移病灶，术中定 更 准确。肠道肿瘤肝转移往往为多发，术 很难发现小的转移灶，因而术后复发率很高，在术中 毁损已知病灶时留肝疗“，术后 肝疗以防止复发。有文献报道， 治疗毁损的体积与肿瘤流的多少关系密切， 术中短时间阻 肝 流从而 大毁损体积， 大 不会 损 。 肝currency1与 currency1间的肝癌，手术常常不能 切除， 难以做到癌残留时以 治疗，流 热而避免 损 ， 到肿瘤 凝固 死的 的。因大 的 流 慢，不能 受高温损 而会引 ，因 肝 的肝癌不 治疗。1.4术中 治疗 为 种有数个能fl 或 使 的热 缘中 ， 中 ，高在 温（ -140 ）， 细胞 球， 后入 ，在温度从 -40 到 -20 的 中， 球发生胀。热的 使细胞 、细胞水、电currency1性“ fifl 作 细胞死， 肿瘤细胞产生灭作 。主要 ：1）巨块型或型肝癌， 手术切除病灶者2）肝癌主瘤切除后， 肝或切缘有残 癌者3）复发性肝癌，因 肝小，切除后肝 能能者4）转移性多发小肝癌者。1.5术中肝currency1疗“入 经手术 肝癌 根治性切除或切除肿瘤”能 到根治性切除标准者，术中至肝、currency1， 疗“体入切 上腹 ，以术后疗 。 术中肝、currency1， 以现准确到 ，根肝癌是左右肝多发是fl发， 肝固有、currency1主或 肝、currency1另 同时做肝 或currency1 。1.6二期手术切除主要 ：1）巨大肝癌，切除后 的肝 难以 生2） 中 或肝的肝癌， 或大3）肝 ， 切除后 的肝 能 。 这 难以 期手术切除的肝癌，先 肝 或 、currency1 或 消 治疗 预治疗， 肿瘤小、 肝 生、全 后，有 二期手术切除，明显 高肝癌的疗 ，甚至 到 治 。二期切除预治疗的时间 认识， 认为以12个月为 。早手术，因肿瘤 明显小、肝能 复不， 不到根治切除 的 手术， 有 肿瘤复发、转移的 。二期切除的术以性 切除或肝 切除为 ，以期最大度 保留常肝 已肝 currency1的肝癌，术中做全肝流阻 的准，以防术中大出。1.7肝移植肝癌 肝移植术的fi 国 标准，国 上常 （Milan）标准：1）fl个肿瘤直径 5 cm2）多发肿瘤不 3 个，个直径 3 cm3） 4） 肝 转移病灶。我国年有 10 患者死 肝癌，如 标准，多肝癌患者 治疗机会，以我国肝癌肝移植的 要 。常认为， 手术 切除的大肝癌或多发肝癌，如明确 侵犯（如currency1主或肝currency1癌 ）肝 转移， 作为肝移植的 。 已经有明显的侵犯或有肝 转移的患者是肝移植的手术 。 肝移植技术业已熟，供体器官的极度短是制其进 步发展的最大瓶颈。人活体肝移植 决 供肝匮乏的矛盾具有 要意义，活体肝移植仍是 个新兴的术， 技术仍 进 步 进，在保障供者安全的 ，更的减少受者 期远期的 发症。 作者：张宗明2介入治疗 尽手术切除仍是中晚期肝癌的 治疗， 切除的晚期肝癌患者，fl纯的手术能 病情的发展甚至使患者死 术后 发症。随着医 介入技术的进步治疗手 的不 高，介入治疗已为治疗不手术切除的中晚期肝癌患者的有 。常 的肝癌介入治疗 括经 经治疗经 治疗。 者主要括经肝 疗（transarterial chemoembolization, TACE）、经肝fl currency1 疗后者主在 声或CT 引 经 穿刺瘤 治疗。2.1TACE 术 判 确为 切除的巨大肝癌多发性肝癌， TACE。其理论基础在 肝 肝肿瘤的供特 ：常肝 存在currency1肝双 供，其中currency1供占2/33/4，肝供仅占1/41/3而肝肿瘤病灶的供90%来自肝，只有10%来自currency1。因 ， 肝癌进 TACE，使肿瘤 药物“度比currency1给药要高得多，而由 肝的谢作 ，药物“度 不高， 阻 了肿瘤的营养供给 常肝 供 不大。因 ，癌 大 死，而肝 能不受损或受损不 。有文献报道， 、 性肝 疗 根肿瘤反患者 受性 复治疗，以 高TACE的 益风 率（benefit-risk ratio） 。年来，经肝灌注生物制剂，如扰素、白细胞介素-2、肿瘤 死因子以 生长因子抑制剂生物调 剂，已经 肝癌的介入治疗中， 高机体免疫力、减轻疗不良反、消灭残癌转移灶具有 要作 。2.2经肝fl currency1 疗肝癌存在肝currency1的双 供，其中 以肝供为主，边 主要由currency1供，肝系 与currency1系 间存在广泛的交，肝 后肿瘤以从currency1系 获得供， currency1流呈性 肝癌主瘤卫星灶或子瘤 多由currency1供。故大多数肝癌在阻 供后，其瘤 仍有存活的癌细胞， 很 又获得循环供而继续生长。原发性肝癌常伴有currency1癌 ，癌 全 由currency1或肝供者占1/2 1/3，其 具有双 供。因，TACE 治疗肝癌存在 定的 性，其疗 受到 。TACEfl currency1 疗治疗肝癌，使癌灶以癌 的供阻 更为充，癌灶 药物“度 高，使主瘤、卫星灶、肝 转移灶 死，从而更为有 控制肝癌的生长复发 。2.3 声或CT 引 经 穿刺瘤 治疗尽上述各种 能使 大 中晚期肝癌患者获得有 的治疗，仍有 患者因肝 能明显异常、 食currency1曲张、白细胞小板 数 、 呼吸系 疾病不能 受手术经 肝或currency1疗 治疗。 这 患者 要 取副作 少、反轻、创伤小而 有 的治疗措施。常 是 声或CT 引 经 穿刺瘤 治疗，其基本原理是利 热能、或蛋白currency1变性 肿瘤 ， 到治疗 。 多的 有 消 、波固、 、瘤 水乙醇注 ， 以 消 治疗 为佳。主要 fl个肿瘤或癌灶 5个，肿瘤直径5 cm，伴有 的肝 、大腹水、currency1高度曲张，全肝体积明显小肝切除术后 期复发的肝癌，不 或患者不愿接受 次肝切除者。总，中晚期肝癌的各种手术治疗 均获得 定的治疗 ，其中以根治性切除 最。肿瘤介入治疗很大 度上 了中晚期肝癌患者的预后。 乏 种特 的治疗 。为进 步 高肝癌的整体疗 ，延长患者的生存时间， 患者的生活currency1， 年多 取以手术为主的 治疗模。根各种 的优 、患者的疾病情况，进 ，发挥其最大疗 ， 使不良反减到最小， 中晚期肝癌的治疗 案的确定具有 要的 意义。进 步讨肝癌发生、发展转移的机制，深入索针 肝癌不同阶的高 治疗 ， 是肝 作者今后不懈努力的 标。【参 文献】 1 刘允怡, 赖俊雄. 肝癌治疗新进展J. 杂志, 2007, 15（1）:2-7.2 陈孝平, 张志伟. 视肝癌 治疗的规J. 中华消 杂志, 2007, 6（1）:5-7.3 王捷. 肝癌的规 治疗J. 医杂志, 2007, 23（6）:783-785.4 Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors J. Am J Surg, 1999,177 （4）:303-306.5 Curley SA, Davidson BS, Fleming RY, et al. Laparoscopically guided bipolar radiofrequency ablation of areas of porcine liver J. Surg Endosc, 1997,11（7）:729-733.6 Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, et al. Preoperative Portal Vein Embolization for Major Liver Resection: A Meta-AnalysisJ. Ann Surg, 2008,247（1）:49-57. 7 吴孟 . 肝癌 治疗的 期进展J. 中国普 基础与 杂志, 2006,13（2）:40-41.8 Poon RT, Fan ST, Tsang FH, et al . Locoregio