手术室里的谜团_.doc

手术室里的谜团_手术室里的谜团 目前医疗纠纷激增，其中人们对手术疑虑、误解是重要原因。我们希望通过医生的介绍，揭开手术的神秘面纱，让广大群众能够身临其境般地观览手术场景，消除困惑，达到医患沟通，从而减少无谓的医疗纠纷。医院最大的外科是普通外科（普外），在普外进行最多的手术是“剖腹探查”。“剖腹探查”成了外科大夫的“口头禅”。不明确的病症要探查，明明清楚的病，也要加上个“剖腹探查”，老百姓就有些接受不了。“剖腹探查不就是拉开肚子看看吗？弄不清楚情况就开刀，那还要大夫干什么？”这不，又有人找院长来告状了。“院长，我们家的老刘被你们误诊了，术前说是溃疡穿孔，术后成了胃癌，这不纯粹是误诊？而且，明明在手术室呆了近8个小时，记录却说手术只有5小时，手术当中跑出去做病理检查，怎么不耽误时间？错了就承认错误嘛，还隐瞒？！”院长清楚知道，解决这类纠纷最好的办法就是沟通，尊重患者家属的知情权，让患者家属充分了解诊治，特别是手术的全过程，才能打消疑虑，解决纠纷。于是院长带领医务处人员和家属一起参加了外科及麻醉、手术室人员的病例讨论汇报会。首先，主治医生详细介绍了诊断治疗经过，尤其是患者进入手术室后，家属不在身边时的医护处理、麻醉手术操作细节。术前诊断：大大的“？” 按说，老刘的病似乎很明确。他有十几年的胃病史，总是在秋冬季节发作，发作时以空腹痛为主。大家都知道他口袋里总是揣着苏打饼干，过去医生都说他是溃疡病，几年前还有个钡餐透视，诊断胃溃疡。那天凌晨，他突然发生了剧烈的心口痛，很快蔓延全腹，不敢活动，不敢大口喘气，送来急诊时，他的肚子像木板一样硬（板状腹）、不让触摸按压（压痛）、触摸的手冷不丁一抬，他痛得几乎跳起来（反跳痛）。透视见到，腹腔里有游离气体；腹腔穿刺抽出含有胃肠内容物的混浊液体，试纸试验为酸性。很显然都是胃穿孔的特征。情况紧急需要马上手术。主治医师找来家属交代病情，说明诊断和治疗方案。手术通知单上写着：急性腹膜炎，溃疡病穿孔？剖腹探查，穿孔修补术或胃大部切除术。那个大大的“？”和“剖腹探查”是主任在审查时填上的。家属在手术同意书上签了字。患者被推进了手术室。手术经过：不只是检查麻醉师给老刘全身麻醉，医护人员刷手、消毒、铺上无菌单后，走上了手术台。主治医师主刀，确认麻醉充分起效后，取右上腹旁正中切口（探查口），切开皮肤、皮下，电凝止血；随后逐层切开，进入腹腔。当即有褐色混浊液体吹着气泡喷出。手术吸引器迅速吸出近400毫升带有胃肠内容物的液体。主治医师看到了胃上正在漏液的孔洞，肯定地说，胃溃疡穿孔的诊断没问题，穿孔时间不超过0小时，可以做胃切除。说着就准备切除胃。“慢！我们的手术是剖腹探查！”老主任提醒主刀医生此次手术的目的。主刀医生立即封闭了漏孔，冲洗了腹腔，开始系统探查。术者用双手仔细地触摸了全胃，并对胃及其周围组织进行了认真触摸，包括肝、胆、脾、胰腺。看得出他的眼光中逐渐增添了疑虑。随后，他向老主任报告说，看来只诊断“胃溃疡”不够，还应加上“癌变”。原来他触摸胃溃疡时发现其周围的肿块较大而硬，超出了良性溃疡的范围，且胃上发现肿大淋巴结。其实，这就是主任添加“？”和“剖腹探查”的原因。接下来主刀医生分别切取溃疡病变组织和多处淋巴结送“快速病理活检”，而后继续探查周围组织，确定未再发现淋巴结肿大及其他肿块。老主任在重复探查的同时，向在场的参观实习医生讲述腹腔系统探查的操作和注意。这时快速病理报告显示，胃溃疡癌变穿孔，所送淋巴结中，仅溃疡附近淋巴结发现癌细胞转移。至此，老主任修正诊断为：胃溃疡癌变，合并穿孔，急性腹膜炎，局部淋巴结转移。鉴于患者刚刚50岁，一般情况尚好，穿孔时间不长，腹腔污染不严重，癌症转移范围有限，患者仍有根治切除的可能。所以最后进行的手术是：根治性胃癌切除术。手术时间总共用了5 个小时零0分。术后讨论：困惑的“误诊”患者家属提出的第一个问题就是：患者在手术室明明呆了近8个小时，你们却说手术5个多小时，这不是撒谎吗？主刀医生回复说，医生说的手术时间是从切开皮肤算起到缝完最后一针为止的时间，并不包括开刀前的准备、麻醉、消毒和术后麻醉清醒时间都不算在内。麻醉单上标记得十分清楚，只是计时方法的不同，不存在撒谎欺骗。第二个疑问是“手术当中送活组织做病理检查，不耽误时间吗？”家属指的就是“快速病理活检”，手术过程中，家属看到手术室护士去送标本。送检护士告诉家属，其实快速活检不超过30分钟，这时医生依然在进行着修补穿孔，冲洗腹腔和系统探查操作，并未浪费时间。第三个疑问是，术前说是溃疡穿孔，术后成了胃癌，这不是误诊吗？为什么不能在手术之前明确诊断？“不错，对一个胃溃疡患者来说，做一次胃镜，取活组织检查，可以明确有没有发生癌变。但对老刘来说是做不到了，因为他入院是带着腹腔内脏穿孔来的。他面临的是腹膜炎加重恶化、随时有中毒性休克、死亡的危险，当务之急是消除脏器泄漏，清除腹腔污染，已经没有时间做胃镜了，如果这时外科医生还要去做一些寻找穿孔部位、病变性质的检查，拖延了手术时间，导致病情恶化，那倒是不能允许的。家属也不会答应。” 老主任解释说，“正因为穿孔病变的性质、部位以及腹腔污染的情况术前不能确定，我们才确定做剖腹探查术”。以前我们最不理解的就是“剖腹探查”，认为那是大夫为自己的无能或错误打马虎眼的用词，现在通过我们家老刘的经历，我们明白了，探查这里面还真有学问。家人表示道。“不错，剖腹探查实际上是我们外科的一套常规，是我们给这类手术加上了一个特殊的标签。要求所有的人都要按着特殊的规定去做、去执行。手术室看到这个标签，就不能只按一种手术的需要准备器械，需要为应付多种手术做好准备。剖腹探查器械包有更多的器械；麻醉师看到这个标签，就要改变局限性的麻醉方式（局麻、硬膜外），而采取范围广泛的麻醉，以适应多种手术的要求；手术医生看到这个标签，就要打开自己的智慧之门，启动广泛的思索；并按探查的常规执行：切口要用探查口，以方便上下延伸、全面探查；进入腹腔不能只见局部病变，忽略全面；不可一叶障目，不见其他；而要进行自上至下地全面的检查（难怪在台上主任一提剖腹探查，术者就心领神会地开始了系统探查）。实际上剖腹探查