内科学期末重点.doc

慢性阻塞性肺病第一节、慢性支气管炎定义：简称慢支，是指气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。病因：吸烟（最主要）空气污染感染（病毒感染继发细菌感染）其他病理生理：慢性患者采用常规肺功能仪检出气流受限，就可以诊断为COPD（慢性阻塞性肺病）临床表现： 症状：咳嗽、咳痰（白色粘液或浆液泡沫状）、喘息分型：单纯型（咳嗽、咳痰，不喘息）、喘息型（有喘息）分期：1、急性发作期 2、慢性迁延期 3、临床缓解期实验室检查：呼吸功能检查并发症：1、阻塞性肺气肿2、支气管肺炎3、支气管扩张诊断：凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者 如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据，亦可。急性发作期及慢性迁延期的治疗 1、抗感染 2、祛痰镇咳 3、解痉平喘 4、气雾疗法第二节、阻塞性肺气肿定义：简称肺气肿，是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。临床表现：1症状：出现逐渐加重的呼吸困难 2体征：桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱，心浊音界缩小或不易叩出。治疗方法：氧疗（终身吸氧，16h/d）纠正缺氧可以改善肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。有医院内氧疗和长期家庭氧疗。 慢性肺源性心脏病定义：简称慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。发病机制： 一、肺动脉高压：肺血管器质性改变肺血管功能性改变肺血管重建血容量增多喝血液粘稠度增加 二、右心功能改变：右心负荷增加临床表现： 一、肺、心功能代偿期 1、肺部原发疾病表现 2、肺动脉高压和右心室肥大体征 肺动脉区第二心音亢进（提示肺动脉高压）三尖瓣区出现收缩期杂音上腔静脉回流受阻，出现颈静脉充盈 下肢浮肿 赶紧静脉回流征阳性 二、肺、心功能失代偿期 1、呼吸衰竭：低氧血症、二氧化潴留 2、心力衰竭并发症：1、肺性脑病 2、酸碱平衡失调及电解质紊乱 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血实验室检查：超声心动图检查治疗：急性加重期 积极控制感染 通常气道，改善呼吸功能 纠正缺氧与二氧化碳潴留 控制呼吸衰竭和心力衰竭支气管哮喘定义：简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的起到慢性炎症。实验室检查：呼吸功能检查：（任何一个阳性可诊断哮喘）支气管激发试验、 支气管舒张试验、 PEF下降20%。（金标准） （支气管收缩20%） （支气管舒张大于15%） （早晚肺活量差值）诊断：五个性:反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性（完全可逆）、气道的高反应性、呼气性呼吸困难。治疗：1、消除病因、2、控制急性发作（2肾上腺素受体激动剂、茶碱（黄嘌呤）类药物、抗胆碱药物、糖皮质激素）、3、严重哮喘的处理（补液、静脉激素治疗、给抗生素治疗）慢性呼吸衰竭定义：呼吸衰竭简称呼衰，是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效地气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，即为呼衰。分型及诊断：型呼衰:低氧血症型呼衰，（PaO260）,是由于换气功能障碍所致，有缺氧，不伴有二氧化碳潴留；型呼衰:高碳酸血症型呼衰，（PaO250）,是由于通气功能障碍所致，既有缺氧又有二氧化碳潴留。发病机制：通气/血流比例失调（正常通气/血流比例为0.8）临床表现：头痛心悸烦躁不安精神错乱检查用血液气体分析：动脉血氧分压:正常值为96100mmHg。动脉血二氧化碳分压:正常值为3545mmHg。治疗：一、建立通畅气道 二、氧疗（II型呼衰从低浓度开始）三、增加通气量、减少CO2潴留肺炎1、肺炎病因分类:感染性肺炎，理化性肺炎，变态反应性肺炎。2、细菌性肺炎分类:社区获得性肺炎，医院内获得性肺炎。3、肺炎球菌肺炎:是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，临床特征为突然发病，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难和肺实变体征。4、症状:寒战、高热（稽留热性）、咳嗽、咳痰（铁锈色痰）、胸痛。体征:仅有少量湿罗音，病程约12周。5、诊断:主要:X线有肺炎表现；次要:血常规的白细胞数量变化 症状与体征任何一个（次要可二选一）。6鉴别诊断：金黄色葡萄球菌肺炎咯粉红色乳样或脓性痰；克雷白干菌肺炎咳棕色胶冻样痰；其他格兰阴性杆菌肺炎常为院内获得性感染；病毒、支原体等引起 肺炎。治疗：一般治疗: 卧床休息，体温低时保暖，多饮水，吃易消化食物。对症治疗: 高热者物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。抗菌药物治疗: 首选青霉素G。心力衰竭1、 心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，临床表现为心排出血量减少和体、肺循环淤血。2、 基本病因：容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全。3、 诱因: 感染（呼吸道感染是最常见、最重要的诱因）心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动；药物治疗不当。4、 神经体液机制：交感神经-肾上腺系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。5、心功能分级:目前用的是NYHA心功能分级。级:患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。6、心脏病变程度四级:A级:无心血管疾病的客观证据。B级:客观检查示有轻度心血管疾病。C级:有中度心血管疾病的客观证据。D级:有严重心血管疾病的客观证据。慢性心力衰竭一、左心衰竭：（以肺淤血及心排出血量降低表现为主。）症状：1、呼吸困难:（1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 2、咳嗽、咳痰、咯血体征：1、肺部体征（湿性啰音多见于两肺底），2、心脏体征（心尖区可闻及舒张期奔马律）。二、右心衰竭（以体静脉淤血表现为主）1、症状：由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿。2、体征：（1）心脏体征:右心衰竭时若右心室显著扩张形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；（2）颈静脉怒张和（或）肝颈静脉反流征阳性；（3）肝肿大、有压痛；（4）下垂部位凹陷性水肿；（5）胸水和（或）腹水；（6）紫绀。三、全心衰竭血流动力学检查:正常值（心脏指数CI）为2.54.0L/(minm2),肺毛细血管契压（PCWP）为612mmHg。鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘病史： 心脏病史 过敏史、家族史体位： 夜间熟睡明显 与体位无关 坐立后减轻咳粉色 有 无泡沫痰：体征 心脏病体征，奔 无心脏病体征 马律X线： 肺淤血，心脏病 肺清新，心脏正常 体征治疗： 氨茶碱、激素、 氨茶碱、肾上腺素 洋地黄、吗啡 激素收缩性心力衰竭的药物治疗1、应用利尿剂原则：慢性心衰患者应长期维持，病情控制后则以最小有效剂量使用；轻症心衰可用噻嗪 类口服；排钾利尿剂可与保钾剂合用而不必补钾；肾功能不全时用袢利尿剂；避免出现电解质紊乱。常用利尿剂特点：袢利尿剂：作用快、强，排钾，呋塞米； 保钾利尿剂：作用弱、慢，保钾，螺内酯，氨苯蝶啶； 噻嗪类利尿剂：作用居中，排钾，氢氯噻嗪。2、洋地黄类正性肌力药物：是正性肌力药中唯一被确认能有效治疗心衰，在长期治疗中并不增加死亡率的药物。 （1）适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤 （2）禁忌证:洋地黄中毒时；预激综合征合并房颤；二度及三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。（3）慎用：单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿；急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者；肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。（4）洋地黄中毒反应：消化道反应:食欲减退、恶心、呕吐；神经系统反应:头痛、失眠、意识障碍；视觉症状:视力模糊、黄视、绿视、盲点；心脏反应:新路衰竭的加重和各类心律失常。（5）洋地黄中毒的处理：快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥因纳；慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需临时心脏起搏；电复律易致心室颤动，故一般禁用。3、环磷酸腺苷依赖性正性肌力药：主要受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利。急性心力衰竭1、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征，临床以急性左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。2、急性心衰临床表现:突发严重呼吸困难，强迫端坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音。3、治疗：:患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；吸氧；吗啡；快速利尿（呋塞米）；血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）；洋地黄类药物（西地兰）；氨茶碱；其他（四肢轮流三肢结扎法）。慢性风湿性心脏病1、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5肋间最清晰，右室扩大显著时，杂音可移至心尖区，但杂音传导不会超过腋中线，且吸气时增强。2、并发症：心力衰竭；心律失常；栓塞；亚急性感染性心内膜炎；肺部感染。 高血压1、高血压是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征；分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两类。2、高血压诊断标准:收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg即诊断为高血压。3、血压水平的定义和分类:类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重度器官主要为心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。它可表现为高血压危象或高血压脑病。5、鉴别诊断:肾实质病变: 1）急性肾小球肾炎:急性起病，病前13周多有链球菌感染史，有发热史、血尿、水肿等表现，血压升高多为一过性。2）慢性肾小球肾炎:有急性肾炎史或反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久。3）糖尿病肾病:在出现明显蛋白尿及肾功能不全时具有血压升高。肾动脉狭窄:体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。嗜络细胞瘤:血压持续增高者可有阵发性加剧原发性醛固酮增多症（有低血钾）库欣综合征:又称皮质醇增多综合征。6、心血管疾病危险因素包括:吸烟、高脂血症、糖尿病、男性55岁，女性65岁、早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。7、药物治疗:（一）利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂）；（二）受体阻滞剂；（三）钙拮抗剂（CCB）；（四）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利）；（五）血管紧张素受体拮抗剂；（六）受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）；（七）其他（可乐定、甲基多巴等）。8、降压目标应该恢复血压至正常水平（120/80mmHg），至少140/90mmHg，对于中青年患者（60岁）高血压合并糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标50%； 胸痛2小时内消失， 2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出现。溶栓适应证：心前区疼痛持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解；心电图至少2个以上相邻导联ST段抬高，肢导联0.1mV，胸导联0.2mV；发病时间6小时；年龄70岁。（了解）溶栓禁忌证：半月内有活动性出血、手术、活体组织检查等；高血压控制不满意，仍在160/100mmHg以上；高度怀疑主动脉夹层瘤者；既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史；各血液病、出血性疾病或出血性倾向者；糖尿病并发视网膜病变；严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。6、室性早搏或室性心动过速:利多卡因静脉注射。7、治疗心衰：在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下，可考虑使用，需减少剂量。心绞痛与心肌梗死诊断项目心绞痛急性心梗心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC增加（嗜酸性粒cell）无常有3、ESR增快无常有4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变疼痛1、部位胸骨上、中断后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短，15分钟内长，数小时或12天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高、或无改变常降低，甚至休克胃炎一、急性胃炎1、急性胃炎是指各种原因引起的胃粘膜的急性炎症，可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。其中以充血、水肿等非特异性炎症为主要表现的称为单纯性胃炎；以糜烂、出血为主要表现者为急性糜烂出血性胃炎。2、病因发病机制:非甾体抗炎药、阿司匹林、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、糖皮质激素、胆汁反流等各方面引起。3、急性胃炎病理表现为黏膜水肿、充血、渗出4、急性糜烂出血性胃炎可见呕血和黑便5、急性胃炎治疗：去除病因，停用非甾体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者禁食。腹痛明显注射阿托品解痉止痛，呕吐次数较多肌注胃复安，积极补液，纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。胃出血者按上消化道出血原则止血治疗。二、慢性胃炎1、慢性胃炎是指胃粘膜的慢性炎症，发病率高，且随年龄增长而增高。2、慢性胃炎分类：浅表性、萎缩性、特殊性类型。3、病因:最主要的是幽门螺杆菌（Hp）感染。4、病理变化病程发展表现为:黏膜炎症、萎缩、上皮化生等基本病程。慢性胃炎A、B型鉴别:B型-病变常局限于胃窦部，而胃体黏膜基本正常，称为胃窦胃炎，又称B型胃炎。多数由Hp感染引起，部分由化学损伤引起；A型-少数病例炎症局限于胃体或胃底，称为胃体胃炎，又称A型胃炎。主要是自身免疫引起。慢性胃炎Hp检测:快速尿素酶试验，13C-或14C-尿素呼气试验。6、胃镜检查:（金标准）是诊断慢性胃炎最可靠的方法。7、慢性胃炎诊断:胃镜和黏膜活体，Hp检查。8、治疗:一般措施；抗菌治疗；保护胃黏膜；对症处理。消化性溃疡1、消化性溃疡（PU）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关而得名。2、病因:侵袭因素与黏膜自身防御、修复因素之间失去平和的结果。 胃酸：壁细胞 胃蛋白酶：主细胞幽门螺杆菌感染；药物因素（非甾体抗炎药、抗肿瘤药等）3、胃溃疡（GU）多发于胃小弯，十二指肠溃疡（DU）多发于球部。DU之间多小于1.0cm，GU较DU稍大，亦可见直径大于2.5cm的巨大溃疡。4、临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，体征多不典型。但是少数可无症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发表现。消化性溃疡疼痛1、特点：慢性、周期性、节律性。 2、部位：GU偏左，DU偏右 3、性质：钝痛、烧灼、胀痛、饥饿痛 4、GU：餐后痛 DU：餐后缓6、特殊类型消化性溃疡： 复合性溃疡:指胃和十二指肠同时存在溃疡。DU常先于GU。 球后溃疡:是指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端。球后夜间痛及背部放射痛常见。并易并发出血。7、实验室检查:X线钡餐（直接征象为龛影）；幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验、13C-或14C-尿素呼气试验）。8、消化性溃疡并发症:1、出血、2、穿孔 （腹部压痛、反跳痛、呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失）、3、幽门梗阻 （功能性梗阻、器质性梗阻）、4、癌变 （GU患者年龄在45岁以上、疼痛的节律性消失，食欲减退，体重明显减轻）。9、鉴别诊断: 1、慢性胃炎：表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。 2、胆囊炎与胆结石疼痛：常因进食油腻食物而诱发，位于右上腹，向右肩背部放射，伴发热、黄疸，检查右上腹压痛明显、莫菲征阳性，部分患者可触及胆囊。 3、胃泌素瘤：多数由于发生于胰腺的非细胞瘤所致。10、根除Hp三联疗法方案：PPI 或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素5001000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林10002000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程7天11、保护胃黏膜药物:硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素E、麦滋林-S-颗粒。12、并发症处理（幽门梗阻）：（1）禁食和持续胃肠减压，解除胃潴留；（2）静脉输液，纠正水、电解质紊乱和代谢性碱中毒；（3）每晚用生理盐水洗胃并抽出胃内容物以减轻炎症及水肿；（4）营养较差者应给予全胃肠外营养；（5）应用H2RA或PPI抑制胃酸分泌；（6）应用多潘立酮、西沙比利等促胃动力药物，禁用抗胆碱能药物；（7）经12周积极治疗无效者应考虑手术治疗。肝硬化1、肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病，特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶。主要表现为肝功能减退和门脉高压。2、病因： 病毒性肝炎:主要为乙型； 慢性酒精中毒； 非酒精性脂肪性肝炎； 长期胆汁淤积 循环障碍3、肝硬化分3型:小结节性肝硬化（大小相仿，直径小于1cm）、大结节性肝硬化（结节粗大不均）、大小结节混合性肝硬化。4、临床表现:失代偿期:1、肝功能减退的临床表现：全身症状、消化道症状、出血倾向和贫血、内分泌失调2、门静脉高压症表现:肝脾肿大、侧支循环建立和开放:食管和胃底部静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张腹水:与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。5、肝硬化并发症:急性上消化道出血（最常见死因）、肝性脑病、原发性肝癌、感染（肠道细菌移居）、其他（肝肾综合征、肝肺综合征）6、肝性脑病分4期:前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期7、实验室检查：肝功能试验:血清前白蛋白明显下降、血清ALT（谷丙转氨酶）与AST增高。凝血酶原时间延长。重症者血清胆红素增高。 超声检查:肝实质回声增强，不规则，不均匀，为弥漫性病变。 腹水检查：一般为淡黄色漏出液，腹水呈血性高度怀疑癌变8、肝硬化治疗: 一般治疗:休息、病因治疗、饮食 药物治疗:保护肝细胞的药物、抗肝纤维化药物 腹水治疗: 限制水、钠的摄入；利尿（螺内酯、呋塞米）提高血浆胶体渗透压；放腹水疗法；其他。并发症治疗：（肝性脑病） 1、去除诱因2、减少肠道毒素生成和吸收（限蛋白质，首选植物蛋白）3、降血氨药物4、支链氨基酸5、肝移植急性胰腺炎：1、急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。临床表现以急性腹痛，恶心，呕吐，发热及血、尿淀粉酶增高为特点。2、病因:胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。3、分型:急性水肿型、急性出血坏死型。4、急性胰腺炎临床表现:腹痛；恶心、呕吐；发热；黄疸；休克；水、电解质及酸碱平衡紊乱。5、急性胰腺炎并发症:局部并发症（胰腺脓肿、胰腺假性脓肿）、全身并发症（感染、消化道出血）、多器官功能衰竭。6、实验室检查: 血、尿淀粉酶测定:血清淀粉酶一般于起病612小时开始上升，超过500U/L即可诊断本病。尿淀粉酶1214小时开始上升，尿淀粉酶大于1000U/L具有诊断价值。 血生化测定:血钙可偏低，若低于1.75mmol/L则为重症胰腺炎。CT或MRI（价值较大）：水肿：非特异性胰腺增厚和增大，周边不规则出血坏死：肾周围去小时，网膜囊和其脂肪变性，密度增加，胸腹水7、胰腺炎内科治疗:一般治疗减少胰腺分泌（禁食、抑制胃酸分泌）胰酶抑制剂使用抗生素诱导细胞凋亡药物治疗多器官受累的处理上消化道大出血1、上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰、胆病变引起的出血。大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。2、常见病因:消化性溃疡；食管、胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜病变；胃癌。3、临床表现:呕血和便血、失血性周围循环衰竭、发热、贫血、氮质血症。4、提示严重大出血的征象:收缩压低于80mmHg，或较基础压降低25%以上，心率每分钟120次，血红蛋白70g/L。5、判断是否继续出血：反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；虽经补液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续升高；在体液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6、病因诊断:胃镜检查、选择性腹腔动脉造影、X线钡餐检查。7、紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压20mmHg (或较基础压下降25%)；血红蛋白70g/L或红细胞比容25%。8、非静脉曲张破裂大出血的止血措施:提高胃内PH的措施；局部止血措施；内镜下止血；手术治疗。9、上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史下肢疼痛、包块、排便异常（便秘、腹泻史）便血史出血先兆上腹胀、疼痛、绞痛、恶心、反胃中下腹不适或下坠，欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀，多不成形，量大时可有血块咯血呕血原因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上肢不适、恶心、呕吐出血方式咳出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、又是鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有、可为柏油样出血后痰性状常有血痰数日停止后可数日无痰急性肾小球肾炎定义：链球菌感染后引起临床表现：链球菌感染1-3周后发病、眼见下肢水肿、尿异常（几乎全部血尿且首发、蛋白尿、尿沉渣WBC管型）、高血压（脑病）、肾功能下降、免疫学（总补体和C3初期、8周后恢复）病理：毛细血管内增生治疗：1、一般治疗：卧床、低盐3.5g/24h （诊断标准）三高一低 高度浮肿 （、为诊断所必须） 高脂血症 低蛋白血症 14岁）： A、泌尿系统症状：腰痛、输尿管点压痛、肾区扣痛 B、全身感染症状：寒战、高热、WBC升高、血沉增快 无症状细菌尿：学龄前和孕妇一定要治疗并发症：1、肾乳头坏死（易ARF、G败血症）2、肾周围脓肿检查：尿细菌学检查（中段尿、菌落计数105/ml）治疗： 1、一般：多饮水增尿量 2、急性肾盂肾炎（上尿路）：口服喹诺酮2周急性肾衰竭急性肾衰竭又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内急剧下降，出现少尿（p+ 2、内分泌功能：EPO促红素贫血 活性VitD3Ga+ 3、肾素刺激RAAS系统血管紧张素2高血压 （其中当p+、Ga+时，PTH（甲状旁腺激素）慢性肾衰临床表现：1、起始期2维持期（少尿期）：高血压、心衰、肺水肿、高血钾3、恢复期（多尿期）：每日尿量3000-5000ml，持续1-3周，透析需至少一周，注意感染尿液检查：1、尿比重降低且固定，多在1.015以下，肾小管重吸收损害，尿液不能浓缩 2、尿钠含量增高，多在20-60mmol/L诊断：基于血肌酐的绝对值或相对值的变化诊断治疗：1、高血钾症：钙剂稀释后静注 静滴11.2%乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液100-200ml 葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素10U缓慢静注（每4g糖对应1U胰岛素） 口服离子交换树脂 透析治疗最有效 2、代谢性酸中毒：严重酸中毒患者应立即开始透析慢性肾衰1、任何泌尿系统疾病都能破坏肾的正常结构和功能，引起肾衰2、我国病因排序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病3、主要是因：心血管疾病4、各系统症状： 心血管和肺症状：高血压和左心肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、呼吸系统症状 血液系统表现：贫血（肾产生红细胞生成素EPO减少）、出血 神经肌肉系统症状：尿毒症时常有精神异常，不宁腿综合症 肾性骨营养不良症（肾性骨病）5治疗：血透和对症、替代治疗（血液透析和腹膜透析和肾移植）贫血1、贫血是指外周血中血红蛋白（HB）量、红细胞（RBC）数和红细胞比容（Hct）低于正常。2、诊断贫血的Hb标准：成年男性低于120g/L，女性低于110 g/L，孕妇低于100g/L3、分类：大细胞性、正常细胞性、小细胞低色素性4、病因：红细胞生成减少、红细胞破坏过多、失血5、临床表现：1一般表现：皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征。 2循环系统最早出现症状6、 第一节 缺铁性贫血1、缺铁性贫血典型病例呈小细胞低色素性。2、本症是贫血中最常见的类型。多见于育龄妇女和婴幼儿。3、每天从食物中摄取铁1-1.5mg即可维持体内铁的平衡。铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段。4、慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。5、口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法。 第三节 再生障碍性贫血贫血1、药物及化学因素是继发性再障的首要病因2、主要临床表现为进行性贫血、出血及感染。3、周围血象：呈全血细胞减少，但发病早期可先有一个或两个血细胞系列减少。为正常细胞正常色素性贫血，网织红细胞显著减少，少数慢性型网织红细胞百分数可轻度升高、但绝对值几乎都减少。中性粒细胞和单核细胞也均减少，急性型减少显著，淋巴细胞的百分数增高（绝对值不增高）。血小板计数减少，急性型常10109/L4、再障的诊断标准：全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少 一般无脾肿大 骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如骨髓活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多 能除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血药物治疗无效5、雄激素为治疗慢性再障的首选药物。白血病1、白血病是一种造血干细胞的恶心克隆性疾病2、急性白血病淋巴结核肝脾肿大3、急性白血病主要诊断依据：骨髓象（原始细胞等于或大于全部骨髓有核细胞的30%，Auer小体常见于ANLL（急性非淋巴细胞白血病）4、出血的防治：输注浓集的血小板悬液是最有效的止血措施。5、贫血的治疗：输注浓集红细胞6、慢性粒细胞白血病主要体征：脾脏肿大7、慢性粒细胞白血病化学治疗：羟基脲8、白细胞减少型白血病与再生障碍性贫血鉴别1. 再障无浸润表现，骨髓无原、幼稚细胞增多。2. 白血病可表现三系减少，见于急性低增生性白血病等3. 胸骨压痛，肝脾、淋巴结肿大4. 骨髓象明显区别: 原始细胞305. 再障NAP升高甲状腺功能亢进症1、Graves病（GD）：又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢、弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿等。临床表现为高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大及突眼，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。2、甲状腺功能亢进症的三个主要病因：弥漫性毒性甲状腺肿 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤。3、特殊类型临床表现甲状腺危象：由于感染、手术、创伤，致FT3，出现危急甲亢症状，严重者高热39 心动过速（140240次/分）大汗、腹泻、昏迷等症状。 淡漠型甲状腺功能亢进症：老年、消瘦、房颤4、实验室检查：首选血清游离甲状腺（FT4）5、甲状腺功能