休克的研究进展及诊疗中有关问题的探讨.doc

休克的研究进展及诊疗中有关问题的探讨近年来休克的发病机理和防治研究有了很大的进展，现已深入到细胞和分子水平，本文就临床实用的一些研究进展和诊疗中的关键问题作一探讨。一、 休克的定义、诊断标准、分类、分度及治疗通则：（一）休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（感染性、低血容量性、心源性、过敏性、神经源性等）引起有效循环血容量急剧减少，导致神经一体液因子失调的急性全身性微循环功能障碍，并直接或间接导致以生命攸关器官的广泛细胞受损为特征的一种综合征。所谓“微循环”是指微A与微V之间的微细循环它分布在全身各个脏器和组织。所谓“有效循环血容量”是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、皮的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。有效循环血量依赖于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一个因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌注不足和细胞缺氧而发生休克。所以全血容量减少、血管床血容量增加及心泵功能障碍是休克发生的三个基本因素。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及且相互影响。休克时血管容量增加是由于血管扩张，外周阻力锐减、血液滞留于外周血管，致有效循环血量相对不足，而血液总量并未减少，故称为分布异常性休克。血管容量增加可通过神经反射作用或体液因素对小血管的直接作用引起。神经源性休克即由神经反射所引起，过敏性休克、感染性休克由体液因素所引起。 (二)诊断标准：（1）有诱发休克的病因；（2）意识异常；（3）脉细速，100次分或不能触知；（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间2秒），皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量30mlh或尿闭；（5）收缩压80mmHg；（6）脉压20mmHg；（7）原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上或下降80mmHg以上。凡符合上述第一项、以及第二、三、四项中的两项和第五、六、七项中的一项者，可诊断为休克。（三）休克的分类：休克根据其病因分为以下五类：（1）低血容量性休克：系因急性大量失血、失水（吐、泻、大汗、肠 、肠梗阻等）或失血浆所致，失血性休克、烧伤休克、创伤性休克均属此类；（2）感染性休克（又称中毒性休克）：系由于严重的细菌感染（如败血症、胆管炎、腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌感染，也可见于革兰氏阳性菌以及霉菌、病毒和立克次体感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩、皮肤湿冷，多见于重症休克或休克后期）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加、周围血管扩张、皮肤温暖；多见于轻型休克或休克早期）两类型。（3）心源性休克：多由于急性心梗、严重心肌炎或心肌病、严重心津失常、心包填塞、肺A栓塞等引起；（4）神经源性休克：系由于外伤、剧痛、骨折、脊髓麻醉过深，脊髓损伤等引起强烈的神经反射性血管扩张、周围阻力锐减、有效循环血量相对不足所致。（5）过敏性休克：系由于机体对药物、异体蛋白等过敏致全身血管骤然扩张所引起。（四）休克严重程度的临床估计（即分度）：见下表：临床表现轻度中度重度一看神志及表情清醒,稍激动烦躁、口渴淡漠、模糊、昏迷唇颊肤色正常或苍白苍白灰暗、微发绀毛细血管充盈时间稍长明显延长显著延长四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷（下肢尤甚）萎陷如条索二摸脉搏稍快，100次100120次、细弱120次或摸不清肢端温度稍冷肢端厥冷厥冷到膝肘三测压收缩压稍高、正常或稍低10.7kPa(80)10.78kPa(8060)8kPa(60)或测不出脉压2.74kPa(2030mmHg)1.352.7kPa(1020 mmHg)明显缩小1.35kPa(10 mmHg)或测不清四尿量mlh30200估计血容量减少程度（占全身血容量%）20% 1000ml35% 2000ml45% 20003000ml或以上中、重度休克应放置导尿管,1kPa7.5mmHg(五)治疗通则：一般措施：就地抢救，不应远距离搬运；体位：头胸部及下肢均抬高30o；吸O2 ，24L分；病因治疗；应用血容量扩充剂（扩容）：以平衡盐液（可补充功能性细胞外液，有缓冲作用）为主，辅之以适量的低右、代血浆、鲜血、白蛋白等。补液扩容时应注意以下几种情况：a、呕吐时，呕吐物平均每1000ml，补充5%G.S、N.S各500ml、10%Kcl 20ml；b、腹泻时每1000ml补充N.S1000ml，5%S.B 100ml，10%Kcl 20ml；C、大出汗时每24h丧失的盐类相当于补充N.S 500ml,10%Kcl 5ml，液体输入以口渴解除为度；d、高热在39以上持续24h而无汗，有大量水分从肺呼出，而无电解质丧失，水分丧失可达2000ml，液体输入以口渴解除为度，510%G.S为宜；防治酸中毒：如休克状态已持续12h以上，或（及）静滴血管活性药物升压反应不佳，而血容量估计大概已补足，则须考虑有代谢性酸中毒存在的可能，补5%S.B一般以保持血浆CO2结合力不低于18mmol/L(40容积%)的原则，提高CO2CP 4.5mmol/L（10容积%）约需输入5%S.B 5ml/kg；应用血管活性药物：应在综合性治疗（矫治原发病因、扩容补足血容量、纠酸）的基础上选用；应用糖皮质激素；防治并发症：休克引起死亡的三大并发症是：休克肺、心衰与肾衰；其他辅助措施纳络酮是阿片受体拮抗剂，近年来研究证明内啡肽是休克时血压降低的病理生理性因素之一，纳络酮能有效地阻断内啡肽作用于中枢的受体，使内啡肽不起降压作用。临床报告亦显示纳络酮用于顽固性败血性休克有良好的疗效。二、休克与肠源性感染：对于休克的发病机理，人们曾一度重视其微循环和细胞代谢的变化，忽视其继发感染，尤其是内源性感染。许多研究表明，内源性感染主要来源于肠腔。肠道驻生菌进入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肺、脾、血液以至全身感染的过程称之为细菌移居（易位）。一定时限的休克能够引起肠道细菌的易位，这一病理现象已受到人们的普遍关注，对其发病机制的研究也日趋深入。（一）休克时肠源性感染的发生机制：正常状况下，肠道能保护宿主免受肠腔中细菌、内毒素的侵袭，依赖于肠道机械屏障（肠粘膜）、生态屏障（肠道菌群）及免疫屏障等系统的防御作用。重度休克打击后，肠粘膜机械屏障受损可导致细菌的易位及内毒素的过量入血形成肠源性感染。有人证实，失血性休克30分钟，在肠道内菌群还未发生明显失调的情况下，随着肠粘膜机械屏障的的损伤，肠道内细菌已侵入人体。出血性休克90分钟，肠粘膜损伤程度最重，肠源性感染的发生率也最高。分析细菌学的变化规律，发生于休克后肠源性感染可分为两个过程，早期主要起因于休克的直接打击，细菌易位至肠系膜淋巴结或血流，这一阶段是可逆性、一过性的。但当机体防御机能下降时，肠道免疫屏障异常，休克后期（48h之后）肠道菌群发生严重失调可促进细菌及毒素的全身播散，加剧感染的进一步发展（肠道菌群紊乱是临床危重病人常常发生的病理现象。因为在危重病情时，抗生素的长时间应用，往往促进某些条件致病菌的大量繁殖。加之患者胃酸过低或小肠蠕动减弱或肠麻痹出现。更有利于细菌过度生长。有人报告，监护病房的危重病人，发生全身感染的病原菌与其上消化道优势细菌类型完全相同。宿主肠道正常菌群的抑制，G-杆菌的优势繁殖以及移居，能显著增加机体对肠源性感染的易感性。总之，休克、严重创伤可引起肠道菌群发生生态平衡失调，肠道菌群紊乱能促进肠道细菌易位与肠源性感染的发展，加剧宿主的脓毒状态）。在导致休克的不可逆与多系统器官功能衰竭中具有一定的意义。另外，细菌移居的持续时间及其临床意义与休克严重程度密切相关。轻度休克时，细菌移居在休克后第一天达峰值，随后减少，肠外细菌也迅速被机体清除，从而仅出现一次性菌血症。重度休克时，细菌移居则持续性升高，并因机体清除能力下降，最终引起脓毒血症，加重休克。在休克早期，移居的细菌主要为G菌，随后即转为G菌，后者与休克感染的关系更加密切。过去一直认为烧伤创面感染是烧伤并发脓毒血症的重要原因，近年来研究进一步证实，肠源性感染也占有重要位置。有人发现，15%和30%的烧伤能显著增加肠道细菌向肠系膜淋巴结、肝、脾等器官移居，其移居范围和细菌数量与烧伤程度有关。烧伤后肠粘膜通透性增加及严重的机械性损伤是烧伤早期肠源性感染的主要因素。烧伤休克救治过晚，休克时间长，休克期度过不平稳，肠道缺血缺氧，易诱发肠源性感染，造成爆发型G 杆菌败血症。另外，感染性休克也能促进肠道细菌移居到肠外。（二）休克时肠源性感染的细菌学：细菌学检查表明，休克时肠源性感染的致病菌主要为大肠杆菌，肺炎杆菌、乳酸杆菌、绿脓杆菌、其它肠杆菌科肠球菌、肠链球菌和葡萄球菌，其中以肠道杆菌属细菌与继发感染的关系最密切。肠源性感染一般为混合性感染，实验表明，由于细菌间的协同作用，混合感染远较一种细菌感染为多见且严重。其协同作用的机理可能有：a、混合感染对机体免疫力的抑制更显著，有利于致病菌繁殖；b、一些细菌可能与其他细菌生长提供必需的营养；c、改善了细菌生长的局部环境；d、增加致病菌的毒力。除了细菌外，念珠菌亦可造成肠源性感染。（三）肠源性感染的临床意义：自从本世纪40年代抗生素问世以来，创伤继发性感染的病原学发生了显著变化，外源性感染已基本上得到控制，但内源性感染尤其是肠源性感染的发病率却日益增加。Rush等发现，创伤病人细菌血培养阳性率为26%，并与创伤性休克的程度有关，休克愈重，血培养阳性率也愈高。剖腹或尸检结果表明，绝大多数脓毒血症病人无明显感染病灶，提示这些感染来源于肠道的现实性。多器官功能衰竭仍是创伤性休克最严重的并发症，其病因同感染关系密切。据报道尽管约50%MOF病人的细菌血培养阴性，但几乎所有MOF病人都有败血症表现。细菌学检查表明，血液中培养的细菌与肠道驻生菌相同，并在剖腹或尸检时无明显的感染病灶发现，可见MOF的致病菌来自肠道。因此，创伤性休克并发多器官功能衰竭的病因与创伤后继发脓毒血症密切相关，其中肠源性感染占重要地位。综上所述，失血性休克、创伤性休克、烧伤休克及感染性休克都能引起肠源性感染，进而加重休克，成为多器官功能衰竭的主要原因之一。因此，临床上对创伤性休克病人进行有效复苏和一般抗生素治疗后，无明显好转时，应考虑到肠源性感染 ，及时更换强有力的抗生素（如第三代头孢菌素）静脉滴注，病防止肠道菌群紊乱，保护肠粘膜屏障，可得到较好疗效。特别对重症烧伤、创伤或休克病人在作好复苏治疗同时 ，伤后数小时内静脉滴注针对肠道菌群的抗生素，对预防肠源性感染有积极意义。三、休克时急救液体的研究：（一）近年来有人正在研制一种能载氧、无血型、无病毒传染的复苏液，称之为载氧血液代用品，用以替代血液治疗失血性休克，现已研制出两种，即高氟碳酸溶液和微脂粒囊血红蛋白，现处于临床试用阶段。（二）近年来有人报道应用7.5%高渗盐（Nacl）、6%右旋糖酐液（HSD）作为失血性休克的复苏液体，使液体需要量减少，优于同等量的生理盐水、乳酸钠林格氏液和7.5%高渗盐液，亦优于单纯输入10%右旋糖酐液。其机制是高渗盐液可使细胞内液渗出到细胞外液中，高渗右旋糖酐又使细胞外液吸收至血循环内。就近报道高渗钠右旋糖酐溶液已在直升飞机转运伤员途中输用。四、休克治疗中的注意事项：休克是一个严重的、变化多端的动态过程，要取得最好的治疗效果，需注意下列5点：治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步；对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施；密切观察患者，特别注意中枢N系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压肺楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施；在紧急处理休克的同时积极治疗原发病，找出休克病因，针对病因进行治疗；休克治疗的目的在于改善全身组织的血液灌注，恢复及维护患者的正常代谢和脏器功能，而不是单纯地提高血压，因为血压只代表心排血量和血管张力的关系，而不能反映心排血量和组织的血液灌注情况，在治疗过程中，有时血压虽不甚高，如在80/50mmHg左右，然而脉压正常、四肢温暖、皮肤红润不紫、尿量正常，说明微循环和组织灌注情况尚好，治疗措施有效。反之，收缩压虽超过90mmHg，但脉压很低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳，急需调整抢救措施。五、休克抢救中有效循环血容量和是否补足的估计：各种类型的休克均存在绝对或相对的有效循环血容量不足，扩容疗法是其关键治疗措施，所以有效循环血容量是否补足的估计，在抗休克治疗时十分重要，将别是对患有慢性或潜隐性心功能不全的病人、心源性 病人、肺部感染病人（不能耐受液体负荷）、慢性 慢性肺病病人，过量快速输液可发生危险危及生命。一般可从下列项目的观察作出判断：临床表现：如收缩压已稳定在12kPa（90）（如为高血压患者已稳定在比其原来平均收缩压约低4 kPa）（30）、脉压4kPa，脉率在正常范围、充盈而有力、口渴感解除，颈静脉充盈良好，可认为血容量已基本补足；尿量：保留导尿管观察每小时尿量，如超过30ml示血容量已基本补足，如少于20ml，则需注意下列情况的可能：a血容量正尚未补足；b、心功能不全，致肾血流量减少；c、肾血管痉挛，常因不恰当应用血管收缩药物引起；d肾功能不全：原先存在或继发于休克。如尿比重在1.018以上、尿蛋白阴性、镜检阴性，则少尿大概是由于血容量不足引起；中心静脉压（cpv）测定：cpv能反映右心功能（右室充盈压），并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系，对指导扩容、避免输液过量或不足是一个很有参考价值的指标。正常值为4-12cmH2o，补液后如升至8-12 cmH2o且血压恢复正常，示血容量已基本补足，如cpv恢复正常或升高至15cmH2o，而血压仍低，尿量少、且病人又无酸中毒与微循环痉挛的证据，则提示有心功能不全，此时需减慢输液速度，必要时暂停输液，并立即静注快速洋地黄制剂（如西地兰、毒K等）；肺毛细血管楔入压测定（RAWP）：能间接反映左心功能状态，对估计血容量、选择和衡量所用疗法（强心药物、血管收缩药物或血管扩张药物）是否恰当帮助甚大。正常值为8-12Hg，如1.07kPa（8Hg）示血容量不足，需继续扩容；如2.67kPa（20Hg）示低血容量已纠正，或已有左心功能不全。有些病人PAWP正常而动脉血压低，是由于血管代偿性收缩功能不良所致，可应用血管收缩药物。近年来有人对休克的复苏终点提出了如下新概念：传统上将血压、心率、尿量恢复正常作为休克复苏（治疗）的终点，但据此判断可能留下许多处于代偿性休克状态的病人，有报道高达50-85%，这种代偿状态持续最终可能导致病人死亡。显然，传统的复苏终点不能表示代偿性休克是否存在或被纠正。休克是循环系统异常导致的器官低灌注和组织氧合不足的一种综合征，必然导致代谢障碍和细胞损害。因此，复苏的终点应是纠正器官低灌注和组织氧合不足。当组织灌注不足时，乏氧代谢发生，伴组织酸中毒和氧债。只有当氧债被偿还，组织酸中毒纠正，需氧代谢恢复时，复苏才算完全。为此，近几年，新的复苏终点包括血乳酸、碱缺失（为反映代酸的客观指标）、胃肠粘膜PH、氧转运指数、氧张力测定等恢复正常。六、创伤出血性休克的液体疗法：创伤出血性休克系因创伤出血、组织损伤后大量体液渗出、分解毒素的释放、细菌污染、神经因素等所致，其全血容量、有效循环血量绝对不足，故手术上血及补液扩容疗法是其治疗成功的关键。本文就其补液扩容疗法作一探讨。早期输液、快速输液、足量补液是创伤失血性休克治疗成功的关键。（一） 补液量（包括累积丢失量与代谢需要量）：估计累积丢失量：1、轻度休克：20%的总血容量（TBV）,按TBV的20%补充（一部分用平衡盐液，可部分输血，此类者可不输血，但要输代血浆）。 2、 中度休克：20-35%的TBV，按TBV的35%补充。 3、 重度休克：35%的TBV，按TBV的50%补充（必须输血，且量要大，如失血2500ml，可输血2000ml，否则血压上不来，甚至输血量要超过其失血量）。 扩容时的冲击量：1000-1500ml10-15min 最大补液量可达150mlkg 中、轻度休克可不输血，只平衡盐液+代血浆（二）各种液体的比例：如下表失血量（TBV%）(ml)晶体液（首选平衡盐液）胶体液（选代血浆）血 液20%（1000ml）2.5-31020-35%（1000-2000ml）311/2135%(2000ml以上340.511.5注：估计的失血量如1份（如失血3000ml，则输晶体液10000ml，胶体液1500ml，输血4500ml;如失血1000ml，则输晶体液3000ml，胶体液1000ml即可纠正）（三）液体选择所选液体有晶体液、胶体液和血液三种。晶体液中首选平衡盐液（最佳），次选生理盐水、高渗盐液（7.5%Nacl或3.75%Nacl）（如输平衡盐液血压不回升时可输、可给200-250ml，4ml/kpa，输后可维持2-3小时的血压，其作用有：可快速扩容；使心肌作功增加；可保护细胞代谢）。晶体液的作用及优点：可补充丧失的细胞外液，符合生理；可帮助纠正酸中毒（酸中毒时胶体液不易发挥其胶体渗透压效应；）可降低血粘度；无抗原性、无毒性。葡萄糖液利用率很低，最多只是补充水，且有利尿作用，单纯输葡萄糖液效果不好。腔体液有代血浆，右旋糖酐（6% D6070；10% D40）：有过敏现象（但少见）（半抗原）；过量应用可致出血倾向，出血时间延长（1000ml/24h）；用法：1g右旋糖酐保留水2025ml（吸收组织间液至血管内，故应同时补晶体液），最初容量效应约两倍于输入量的间质液进入血管内；具体是先输晶体液，输一定量后再输低右并同时输晶体液。（四）输液速度：要求有高压力梯度（用输液泵或把吊瓶挂得特别高）、短粗输液管道、低粘度液体以达到快速输液的目的（流速与管径和液体流动的压力梯度成正相关；流速与管长和液体粘度成负相关）。重度休克病人因血管收缩致常规静脉（如肘V）通道输液速度难以加快很大幅度，故凡估计为重度休克者宜迅速颈V切开插管入上腔V或锁骨下V进行快速输液，如能这样要输多快就能输多快，必要时用输液泵加压输液。重症失血性休克者要于几分钟内输入1000ml液体，故针要粗、压力要大（用输液泵或提高输液瓶），要流进去，靠滴入不行。（五）扩容治疗（前提是处理出血病因、手术止血）时应注意的问题：单纯输晶体液可发生血液稀释；可使血浆蛋白减低；可致高容量性血液稀释综合征（输液过多所致，其血容量高于正常），表现为外周水肿、渗血倾向、低血浆蛋白（白蛋白2.5g%）、高排尿量（一般持续24天，系一个好现象，此时只要休克已纠正，每日仍按代谢需水量输，不能按尿量输液，因纠正休克时输入了大量液体，此时要让其排出来（输10000ml如尿量4000ml则病人危险）（曾有一例病人全身血液因外伤几乎全部丧失，输液达1万ml，输血达8000ml）。(4)大量输液致ARDS（休克肺）发生率增高：创伤严重度是ARDS的启动因素，输液量大是其促进因素，如肾功能不好，致大量输液后液体不能排出来而在体内潴留，此时更易发生ARDS（大量液体超负荷，肾功能是关键，要密切观察尿量）。大量输液时如尿量30004000ml/日（为输入液量的1/3）则提示肾功能不好，应立即减慢输液速度，减少输液量，必要时利尿治疗。七、休克对血管活性药物的应用：抗休克的血管活性药物分为血管扩张剂及血管收缩剂两大类型，前者最常应用的有多巴胺、莨菪碱类（654-2、东莨菪碱）、-受体阻断剂（酚妥拉明）、硝普钠，主要用于低排高阻（皮肤湿冷）型休克；后者最常应用阿拉明，兴奋和1受体，其收缩血管的作用较温和而持久，对肾血管收缩作用较弱，较少引起少尿、无尿现象，连续多次应用时可发生快速耐受现象，升压作用逐渐减弱。多巴胺是