重点科室质量评价标准.doc

重症医学科（ICU）工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分护士素质5分1、护士着装符合要求，佩带胸卡。2、床头看护病人，随时处于紧急接诊状态。3、上班不闲谈、不会客、不看医疗以外的书刊。5一人次未达到扣1分。设备仪器管理15分1、抢救仪器设备及药品有专人管理，定期保养，有各种仪器使用与维护登记。2、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目，性能完好，处于备用状态。3、各种抢救仪器有详细的操作规程。4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并能及时处理。3435一项未达到扣1分。一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉操作规程扣3分；不能识别故障及出现报警未及时处理扣2分。业务技术管理35分1、落实ICU护士准入制度。2、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。3、基础护理合格率达100%。4、全面掌握患者情况，危重护理合格率达95%。5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学术语。5510105无准入制度全扣，一人不合要求扣2分。缺一项扣2分。合格率每下降1%扣2分。一项不符合要求扣1分。消毒隔离管理20分1、严格执行ICU探视制度，进出ICU人员应更换衣帽鞋。2、严格执行手卫生规范。3、对呼吸机相关性肺炎、留置导尿管、血管内导管所致血行感染实行监控。4、对MRSA等耐药菌感染、免疫力低下患者收住单间病房。5、患者出院、转科及死亡做好终末消毒处理。6、ICU病室空气及物品等消毒严格按照湖南省医院感染质量控制与评价标准执行。325325一人未达到要求扣0.5分。一人未达到要求扣0.5分。未实行院感基本三项监控全扣。一处不符合要求扣1分。无单间病房全扣，一项不符合要求扣1分。未按要求消毒物品一处1分。一项不符合要求扣1分。安全管理25分1、护理管理制度完善，有科室质量管理标准及措施。2、认真落实核心制度，各班熟悉工作职责、流程。3、有紧急状态下科室护士配调预案。4、派班方式合理，实行弹性派班，做到新老搭配，实行24小时监护。5、每月分析护理安全情况，对存在问题提出整改措施，进行持续性改进。6、护士长主动向护理部报告护理不良事件。7、患者一切治疗护理由护理人员承担。8、转科或外出检查护理人员陪同，做好安全管理。53235223缺一项制度扣1分。一人一班不熟悉一项扣1分。 无护士配调预案扣2分。一处不符合要求扣0.5分。一处不符合要求扣1分。一项未及时汇报扣0.5分。一人不符合要求扣0.5分。一项不符合要求扣1分。急诊抢救室工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分病区管理12分1、病区布局合理，环境清洁、整齐，各房间标识醒目。2、急诊就诊流程方便、合理。3、有严格的规章制度及常见的急诊抢救常规和护理操作程序。345一项未达到扣1分。设备仪器管理24分1、各种抢救仪器有详细的操作规程，贵重仪器定期保养和专人管理，并有记录。2、抢救仪器性能完好，处于备用状态，每人能熟练操作。3、基本手术器械齐全，定时检查，保证使用。4、各种抢救仪器定点、定位放置、标识醒目。61035查看登记本，一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉扣分5分。一项未达到扣1分。危重病人抢救及急救药品管理25分1、危重病人到后应立即得到处置，抢救做到急、快、准，并有抢救记录。2、对危重病人有安全转送制度和措施，住院检查有护士护送，并登记护送本，与相关科室做好交接班。3、抢救用物齐全，做到“四固定、三及时”，急救药品及物品有专人管理，急救车上各类药品编号清楚，无过期药品。4、贵重、毒、麻药品定量存放，专柜、专锁，用后及时补充，清点有记录。105551人投诉，经核实不得分。无1人护送扣1分。查看登记本，缺一天扣1分；物品不全或失效扣3分。查看登记本，缺一天扣1分。消毒隔离24分1、严格执行无菌技术操作原则，认真执行各项操作规程。2、治疗室、手术间严格区分清洁区和污染区，每日空气消毒，每月进行微生物监测，结果符合要求，并有记录。3、氧气湿化瓶、呼吸机管道用后及时更换消毒、备用。4、实行一人一针一管一根止血带一消毒。6666现场查看，1人不符合要求扣1分。1项不符合要求扣2分。一项未达到扣1分。未做到不得分。业务水平15分1、积极参加院内及科室业务学习，科内抢救技能培训达标。2、熟练掌握常用抢救知识与技能，熟悉各抢救仪器的使用、保养。3、熟练掌握常见疾病应急预案及流程、危重病人护理常规、并落实到位。456抽查1名护士，培训未达要求扣2分。查看1名护士，不熟悉抢救仪器扣2分。查看资料，提问护士，1项不符合扣1分。急诊重症监护病房（EICU）工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标 准 要 求分值评分方法计分建筑布局5分1、布局合理，具有合理的医疗流向，包括人流、物流。 2、具备良好的通风、采光条件。3、至少配备一个单间病房。221未达要求者按项目扣相应分。设备管理15分1、抢救仪器设备有专人管理，定期保养，有各种仪器使用与维护登记。2、各种抢救仪器定点、定位放置、标识醒目，性能完好，处于备用状态。3、各种抢救仪器有详细的操作规程。4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并及时处理。3435一项未达到扣1分。一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉操作规程扣3分；不能识别故障及出现报警未及时处理扣2分。人员要求5分1、人员结构编制合理，护士与床位数比2.5。 2、认真落实EICU护士准入制度。23不符合要求扣2分。一人不符合要求扣1分。业务技术管理35分1、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。2、新仪器使用前要组织学习，充分掌握仪器性能及使用方法。3、护士能开展湖南省ICU质量控制与评价标准规定的基本监测治疗项目。4、基础护理合格率达100%，护理事故发生率为0，特级护理合格率90%。5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学术语。5510105缺一项扣2分。基本监测治疗项目缺一项扣3分， 每增一项备选项目加3分。合格率每下降1%扣2分。书写一处不符合要求扣2分。消毒隔离管理20分1、严格执行EICU探陪制度，进出EICU人员应更换工作衣、帽、鞋。2、严格执行手卫生规范。3、对呼吸机相关肺炎、留置导尿管、血管内导管所致血行感染实行监控。4、对MRSA等耐药菌感染、免疫力低下、严重创伤收住单间病房。5、患者出院、转科及死亡做好终末消毒处理。6、EICU病室空气及物品等消毒严格按照湖南省医院感染质量控制与评价标准执行。325325发现一人一项不符合要求扣1分。未实行院感基本三项监控扣5分，一处不符合要求扣1分。未按要求消毒物品一处1分。安全管理20分1、护理管理制度完善，有科室质量管理标准及措施。2、认真落实核心制度，各班熟悉工作职责、流程。3、有紧急状态下科室护士配调预案。4、派班方式合理，实行弹性派班，做到新老搭配，实行24小时监护。5、每月分析护理安全情况，对存在问题提出整改措施，进行持续性改进。护士长主动向护理部报告护理不良事件。6、转科或外出检查护理人员陪同，做好安全管理。532352缺一项制度扣1分。一人一班不熟悉一项扣1分。 无护士配调预案扣2分。一处不符合要求扣0.5分。一处不符合要求扣1分，一项未及时汇报扣0.5分。一人不符合要求扣0.5分。导管介入室工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法评分科室管理20分1、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标识明确。5布局不合理扣2分，三区划分不符合要求2分，其余未达要求一项扣1分。2、介入手术室入口处有电离辐射标识及必要的文字告知。23、人员配备：按护士与手术台（2.5-3）：配备，知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理，护士必须经过专科培训和应急技能培训。34、入室换鞋，进入手术室更衣，戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。45、严格限制导管室的人数：参观手术人员应严格限制（不得超过3人）。36、严格执行卫生消毒制度，湿式清扫，每周固定卫生日。3安全管理25分1、严格执行查对及各项规章制度。8未达要求一项扣2分。2、术前仔细评估病人情况，做好防范措施，术中严密观察，及时处理。6未达要求一项扣2分。3、备齐抢救物品及药品，专人负责，每周清点，保持抢救设备及物品处于备用状态，功能良好。6未达要求一项扣2分。4、配备充足的射线防护用品，工作人员操作时必须做好自身防护，佩戴射线检测卡，严格遵守介入诊疗操作规程，并定期进行健康体检。5未达要求一项扣1分。消毒隔离管理55分1、必须严格执行无菌操作技术规程。5未达要求一项扣1分。2、一次性导管一次性使用，进货与使用要有记录并相符，严禁重复使用。 10重复使用一次性导管全扣，进货与使用记录不相符扣6分。3、手术人员术前必须按照手术要求进行外科洗手。31人未按要求洗手扣1分。4、所有手术器械的清洗、消毒或灭菌必须送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。科室不得自行清洗。5科室自行清洗全扣，自行清洗部分物品扣3分。5、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放。使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 5未达到要求一项扣1分。6、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 3未达到要求一项扣0.5分。7、无菌容器中物品一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。3未达到要求一项扣1分。8、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。 3未达到要求一项扣1分。9、无菌持物钳干保存每4h更换1次；湿保存1周更换2次器械液，同时灭菌容器。 3未达到要求一项扣1分。10、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。 5发现过期物品一项扣1分。11、手术室空气、物表、工作人员手、无菌物品及消毒液每月微生物学监测一次，应符合标准要求。5未达到要求一项扣1分。12、医疗废物分类收集，交医废回收人员统一回收，登记项目齐全。锐器放入专用锐器盒，标识清楚。 5未达到要求一项扣1分。新生儿科工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求标分评分方法计分建筑布局10分1、建筑布局合理，各陈设符合要求，设备齐全。5未达要求一项扣2分。2、三区划分合理，洁污分流。5不合要求全扣。人员要求10分1、工作人员仪表符合要求。3不合要求一项扣1分。2、护士相对固定，并经过培训。3不合要求一项扣2。3、制度健全，有计划组织业务学习。4不合要求一项扣2。安全管理40分1、严格三查七对，有预防医疗差错事故的措施及处理办法。6不合要求全扣。2、有新生儿入室体检制度，（接患儿时检查全身并带手圈、盖脚印，注明床号、姓名、性别、出院时与家长仔细查对）。8不合要求一项扣2分。3、各班床头交接患儿生命体征，核对脚圈，检查输液速度及治疗情况。5不合要求一项扣2分。4、严格观察患儿生命体征，发现异常及时报告医生，并作好记录。6 不合要求扣4分。5、有防坠床、烫伤、窒息或其他意外发生的预案并落实。4 不合要求一项扣2分。6、每班交接班时，检查恒温箱的温湿度、门窗及有无漏电现象，如发现漏电，须立即停止使用。6不合要求一项扣2分。7、患儿出院有查对制度（盖脚印、家长签名并盖手印）。5不合要求一项扣2分。消毒隔离40分1、工作人员入室前更衣、换鞋、洗手（掌握正确的洗手方法），每次检查与护理前后常规洗手。工作人员每年体检一次，如带有致病菌暂调离新生儿室。 4不合要求一项扣2分。2、各管道每班或每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照规定执行。5不合要求扣一台呼吸机2分，直到扣完为止。3、温箱及床单位每日清洗湿抹，更换湿化液，清洁水槽，用毕终末消毒处理晾干备用。 4不合要求全扣。4、严格奶瓶奶嘴消毒制度，使用时每人各一具，患儿吃剩之奶弃倒，不可共用。奶瓶奶嘴清水洗净干燥后高压灭菌。保存奶制品的冰箱定期清洁与消毒。7不合要求全扣。5、定期更换尿片，每次更换尿片时用温水清洗臀部并涂鞣酸软膏。一人一棉签一次。4不合要求一患儿扣2分，直到扣完为止。6、新生儿洗澡用具均应一人一用，用后消毒，不可共用。患儿衣服、毛巾均高压灭菌。 6不合要求全扣。7、对有传播可能的感染性疾病，多重耐药菌感染的新生儿应转到新生儿隔离室进行隔离，并作好标识，有感染流行趋势应分组护理，严格执行隔离消毒管理。5不合要求全扣。8、严格探视制度，非新生儿室工作人员不得入内，需探视者，应隔离探视。5不合要求全扣。血透室专科护理质量检查标准要求与评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：内容质控标准标分得分扣分原因感染监控50分布局合理：设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。布局不合理扣2分，普通、隔离区未分开扣4分。6分建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。不符每项扣2分。6分护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。不符每项扣2分。6分血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。传染病人处理不当不得分，其余每项扣2分。6分对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。未执行不得分。4分每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。监测结果不达标扣2分，其余未按要求执行每项扣4分。6分环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。不符每项扣2分。6分血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。未执行不得分。4分床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。不符每项扣2分。6分工作质量50分合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定时监测生命体症，发现病情变化，做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未及时发现不得分，漏记录扣2分/次，对机器操作不熟悉扣4分。其余酌情扣分。16分护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。现场检查，与病人交谈，提问1名护士护理常规，回答问题不全酌情扣分，违反操作规程扣4-6分。10分及时、准确执行医嘱，严格执行“三查七对”，记录及时、完整。现场检查，查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣2分/次。7分输血病人执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。现场检查或提问1名护士工作程序及要求，未执行不得分，回答不全酌情扣分。5分采集检验标本严格查对、选择合适容器，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确。现场检查，提问1名护士工作程序与要求，标本采集错误或丢失不得分，不符每项扣2分，回答不全酌情扣分。7分积极、主动对病人进行健康教育，介绍疾病、饮食、活动等知识，讲解注意事项。与病人交谈，验证宣教效果，未讲解不得分。5分 产科工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分设置布局10分1.建筑布局合理，各室陈设符合要求，设备齐全。2.有明显的三区划分标志，设双走道，污洁分流。3.保持室内温度2426度，湿度5060%。532布局不合理扣2分，设备缺一项扣2分，三区划分不符要求扣5分人员 管理 15分1. 工作人员仪表符合要求，有严格的岗位责任制。2.设专职助产人员，实行岗位准入管理。3.助产士经过专科培训和技能培训，熟练掌握抢救程序，持母婴保健技能合格证上岗。555无专人管理全扣，一人一项不合格扣1分业务技术50分1.有计划组织业务学习，专业培训，考核成绩好。2.严格按护理常规或遵医嘱对产妇的生命体征、产程进展、胎心音等情况进行观察监测并记录。3.各班严格床头交接产妇血压、胎心、宫缩、宫口扩张、阴道流血、用药等情况并做好记录，有异常及时报告医师。4.按常规观察胎心及产程，绘制产程图，正确处理产程，并做好记录。5.产妇进入产房后有专人陪伴，给予心理支持及指导，指导产妇配合分娩。6.落实新生儿识别和常规检查。新生儿出生后抱给产妇看性别，如有畸形和异常特征向家属交代清楚做好详细记录。新生儿出生后左手腕及左脚踝处系腕带，腕带上注明母亲姓名、新生儿性别，新生儿病历上按新生儿脚印及母亲指印，并注明新生儿出生时间、性别及体重,注意保暖。7.产后应观察产妇的血压、宫缩、阴道流血、会阴伤口情况，常规护理新生儿，及时做好记录。8.每周检查抢救药品、物品一次，做到“四定三及时”，保证功能完好。1055551055不合要求全扣不合要求全扣不合要求全扣不合要求全扣不合要求全扣不合要求每项扣2分不合要求扣2分不合要求全扣医院感染护理控制25分1.工作人员入产房需更换衣、帽、鞋，离开产房时，应换外出服。2.各待产室、分娩室有专用洗手设备或快速手消毒剂。卫生洁具分区使用、分类悬挂及定点放置。3.工作间每日行空气消毒，产妇分娩后及时做好终末处理。4.隔离待产室，隔离分娩床有明显标志，患有传染病的产妇分娩后所有物品均按传染病管理要求进行终末消毒处理。尽量使用一次性物品，用后焚烧。产包单独处理。5.严格参观和陪产、实习制度，待产妇和陪伴人员入室需更换衣、鞋。无关人员不得进入产房。6.产房工作人员每年体检及鼻咽拭子培养一次，并有记录可查。患呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口者暂时调离产房。7.工作人员严格洗手制度，按七步洗手法洗手。手细菌监测、各种院感监控记录，有定期分析和改进。2358223不合要求全扣不合要求全扣不合要求全扣无制度全扣一人一项未达标扣1分参照消毒隔离制度考核标准评分未做到全扣手术室工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评价方法计分设 置 布 局 10分1.布局：布局合理，限制区、半限制区、非限制区 划分严格（洁净手术室：洁净区、清洁区、非洁净区）,各区之间设隔断门,标志明确，功能流向合理，洁污区域分开。 2.手术间设备符合要求，有专人定期检查、维修登记。 3.洁净手术间设施配置合理，各等级手术间达标。523布局不合理扣2分，设备缺一项扣0.5分,三区划分不符合要求扣5分人 员 管 理 10 分1. 人员资质：采用低年资护士专科轮转及高年资护士相对固定，合理安排人员。2.手术室护士应进行岗位培训，专科组长需护师以上职称，在手术室工作5年以上。感控员、保洁员、专职设备人员等均需经专业理论和技术培训并考核合格。3.成立人力资源应急管理小组，定期进行抢救技能培训，建立工作人员联络卡，安排二线值班人员并保持通讯畅通。55未按要求一项扣1分环境 管 理 10 分1.手术间：每日手术前后用清水擦拭物体表面、地面及墙体表面22.5M高度范围；每日空气消毒后进行通风换气；接台手术用清水擦拭手术间物体表面、地面，被污染处用消毒剂擦净，再用清水擦拭。 2.辅助用房和走道:每日清洁2次，手术推车每日清洁1次，若有污染及时清洁与消毒。 3.每周日对手术间辅助用房和走道物体表面、地面、墙面及天花板彻底清洁与消毒。 4.手术人员工作鞋、洗手衣裤一人一用一清洗。 5.洁净手术室的空调在手术前30分钟开启；回风口栅栏每日擦洗清洁1次，每周彻底清洁；送风口过滤网每周清洁1次；设备层过滤网的清洁与更换由设备科派专人负责并符合管理要求。32212未按要求一项扣0.5未按要求一项扣1分未按要求一项扣1分未按要求一项扣1分未按要求一项扣0.5分业 务 管 理 30 分1.制定手术室各项管理制度(如手术室安全核查制度，术前术后访视制度，接送患者制度，交接班制度，手术室仪器等物资管理制度，借物制度，参观制度及术中用药、输血制度，查对制度等等)，落实到位并有记录可查。2.有手术室工作制度、岗位职责和技术操作流程。3.有手术室各级各类人员的相关培训。有计划、有记录可查，考核成绩好。4.严格实行手术患者三方安全核查与交接时身份识别制度和流程，有记录可查。5.术前仔细评估病人，作好手术病人预防灼伤与压疮管理,查评估与登记本，防止护理不当并发症。6.严格按手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。7.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含预防性使用抗菌药）和治疗服务。8.有手术物品清点制度，有实施记录。9.加强特殊药品管理，有检查登记本并执行到位。103333233缺一项制度扣2分现场询问1名手术室护士对工作制度和岗位职责知晓情况，知晓率100%。无记录扣1分未按要求一项扣2分消毒供应中心医院感染控制标准科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项 目标 准 要 求分值评 分 方 法计分建筑布局20分法规及行政要求布局符合国家法律法规要求及医院感染预防与控制的原则。2平面布局欠合理扣1分，布局不合理扣2分；噪音过大，过热扣1分。建筑位置接近手术室和临床科室，周围无污染源，区域相对独立，通风、采光良好。2位置不合理扣2分，通风采光不合要求扣0.5分，周围有污染源扣0.5分。严格划分区域工作区按三区设置，区域间有实际屏障和缓冲间。空气流向由洁到污，物品由污到洁，不交叉，不逆行。10无实际屏障扣0.5分，无缓冲间扣0.5分，人、物、空气流向一项不合理扣0.5分，各区不能满足功能需要扣0.5分。规模与面积符合医院建设的有关规定，与医院规模相适应。1与医院规模不相适应扣1分，面积少于应有面积10%扣0.5分。建筑材料与装饰符合卫生部发布的消毒供应中心管理规范行业标准。4一项不合要求扣0.5分。安全设施禁止吸烟，有安全通道、灭火装置和疏散指引标识，消防要通畅。1缺一处扣0.5分。基本设备设施配置15分去污区需配备回收、分类、清洗、防护设备设施及机械清洗消毒设备。4未按要求配置或安放位置不合理一项扣0.5分，污物未密闭回收扣0.5分。检查包装及灭菌区配备检查、包装、封口、灭菌及转运设备设施。4缺压力蒸汽灭菌器或超过厂家规定的使用年限扣4分，其它设备缺一项扣0.5分。无菌物品存放区配备卸载、存放、运送、空气置换设施及消毒器、温度计、湿度计等。4缺一项扣0.5分。无密闭下送车扣0.5分，三区内设备、物品混用扣2分。缓冲间有洗手、干手设施及防护用品。1缺一项扣0.1分。材料要求清洗剂、润滑剂、包装材料、使用水、消毒剂、消毒灭菌监测材料符合国家相关标准和规定，且在有效期内使用。2一项不合要求扣0.5，测试包不规范扣0.5分。组织管理20分管理体系消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。4定期检查资料不全扣0.5分，设备无购置审核、安装检修后的质量审核、定期维护等记录及蒸汽灭菌器无计量部门定期检测记录，缺一项扣0.5分。人力资源管理根据CSSD的工作量及各岗位需求科学合理配置人员。4人员编制不能满足工作需求扣1，关键岗位无护士把关扣1分，消毒员无证扣1分，人员无岗位培训资料或记录扣1分。职 责有各岗位和各级人员职责、各区操作规程和大型设备的操作规程并严格执行。6职责不明确或缺操作规程扣0.5分，一人不能履行职责或不执行操作规程扣1分。制 度根据消毒供应中心管理规范的要求，建立健全各项制度。4缺一项制度扣0.5分，一项制度不落实扣0.5分。培 训建立工作人员的继续教育制度。2无制度扣1，有制度未落实扣0.5分。工作模式全院所有重复使用的诊疗器械和物品（包括外来器械）统一由CSSD处置与供应。3器械处置方式或处理流程不合要求扣3分。消毒供应中心医院感染控制标准（续表）科室： 检查者： 检查日期日期： 年 月 日 总得分：项 目标 准 要 求分值评 分 方 法计分质量控制管理45分质控组织有质控小组，有专职或兼职监测员，定期对质量进行检查分析，提出改进措施，有相关资料。3无质控小组或质控员扣1分，未定期对质量进行检查分析扣1分，无动态持续质量改进记录扣1分。耗材管理有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理。一次性无菌物品证件齐全。2无专人负责扣1分，各种耗材资料无记录，未归档扣1分。去污区质量管理严格按医院CSSD清洗、消毒及灭菌技术操作规范规定的回收、清点、分类、清洗、消毒和干燥的要求选择正确的方法完成各项任务。8未密闭回收或在科室清点扣1分，物品未分类处置扣1分，消毒方法不正确或参数、浓度不合要求扣1分，未使用清洗液、水溶性润滑剂或清洗流程不合要求扣1分，采用自然干燥扣1分，用具未消毒扣1分，一人防护不到位扣1分，污车未消毒或未放在指定位置扣1分。检查包装及灭菌区的质量管理严格按医院CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范进行检查、包装和灭菌。10流程混乱或缺检查与核对扣1分，器械与敷料未分室或手术器械与其它器械未分台扣1分，清洗不干净或器械性能不好、不配套扣1分，锐利器械无保护扣0.5分，包布有污迹、破损，未一用一洗扣1分，灭菌包超大超重或封包不合要求扣1分，包内外无化学指示物或标识不清扣1分，包信息不全扣1分，外包装有破损扣1分，消毒物品处理不合要求扣0.5分。装载和卸载选择正确的灭菌方法，装、卸载符合要求，掌握灭菌过程中的各种参数，资料记录齐全，无湿包。2选错灭菌方法扣2分，装载不规范，超载或小装量扣0.5分，灭菌器参数错误，压力、温度、时间不正确扣0.5分，未查验监测包或有湿包扣2分。无菌物品存放区的质量管理存放符合要求，发放记录具有可追溯性，一次性无菌物品有出入库记录，运送车用后清洁处理，干燥存放。5存放不合要求扣1分，有过期或未灭菌器材扣5分，未洗手或手消毒扣1分，发放未确认相关信息或发放记录不可追溯扣1分，一次性无菌物品存放不合要求或出入库信息不全扣1分，运送车用后未按要求处理扣1分。消毒灭菌效果监测严格按医院CSSD清洗消毒及灭菌效果监测标准进行监测。有不合格记录时，有追溯记录和处理结果及改进措施。8缺一项监测资料扣0.5分，结果判断明显错误扣8分，监测未遵守流程或弄虚作假扣4分，监测不合格时无分析与改进措施，无追溯记录扣1分。信息化管理物资管理、质控管理及工作人员信息管理。1缺相关信息扣1分。安全管理严守操作流程，正确防护和执行职业暴露的报告及处理制度，定期对压力容器进行检测和校正，有记录。3一项不合要求扣0.5分。重症医学科（ICU）医院感染控制标准（护理部分）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分规章制度10分1、有针对性制定科室医院感染管理制度及措施。3查看资料，措施不具体扣1分，缺一项扣2分。2、建立严格的探视制度，限制探视人数。2现场查看，无探视制度扣1分，未遵守探视制度扣0.5分/人。3、有医院感染监测的相关资料，对ICU病室空气、物体表面、医务人员手进行微生物监测每月一次。3查原始检验单,缺一项扣0.5分，缺一月监测资料扣1分。4、三种相关感染（中心静脉导管相关的血行感染、呼吸机相关肺炎和导尿管相关感染）有预防措施并进行实时监测。2查看资料，措施不具体扣1分，缺一项扣2分。布局合理10分1、医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和生活辅助用房区域等，应相对独立。5布局未达到要求每项扣1分。2、床间距应在1米以上；配置单人房间用于隔离病人，单人房间的每床使用面积不少于18M2。2无隔离室扣2分，单人房间面积或床间距达不到要求扣1分。3、配备足够的手卫生设施。采用非手接触式水开关，配备擦手纸或干手机。每张床旁备快速手消毒液或免洗擦手液。3现场查看，缺一项扣1分。工作人员管理12分1、进ICU必须穿工作服、鞋套或更鞋，外出时更换外出衣、外出鞋。3未达到要求一项扣1分。2、接触特殊病人如MRSA感染等多重耐菌感染，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。3未采取任何隔离措施全扣，未穿隔离衣扣2分。3、医护人员严格执行手卫生，当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。3洗手方法不正确每人扣1分，未按要求行手卫生每人扣1分。4、特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。3未按要求戴双层手套每人扣1分。病人管理18分1、应尽可能将感染与非感染病人分开安置。2未达到要求每位病人扣1分。2、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等或重症感染者，尽量隔离于单独房间，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。有醒目的标识。3未按要求安置扣2分，无隔离标识扣1分。3、对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。2无负压病房全扣。4、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房，行保护性隔离。2未采取保护性隔离措施全扣，未达要求，一项扣0.5分。5、患者如无禁忌证，应将床头抬高30-45。3未抬高床头一人扣1分。6、各种管道标识清楚，引流通畅，符合院感管理。3无标识一人扣1分，标识不清扣0.5分。7、重视病人的口腔护理，每6-8小时一次。3口腔护理未达要求一人扣1分。重症医学科（ICU）医院感染控制标准（护理部分.续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分护理操作管理15分1、深静脉置管时严格执行无菌技术操作规程，能按要求更换穿刺点敷料。4未按要求执行无菌技术操作扣3分，未及时更换敷料扣2分。2、留置导尿采用密闭式引流系统，保持尿道口清洁。2未达到要求一项扣1分。3、气管插管/机械通气：吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。6未达到要求一项扣1分。4、每天评估是否可以尽早拔除各种有创性置管。3未及时拔除置管扣2分。物品处置15分1、呼吸机管道送消毒供应中心消毒处置。人工呼吸囊用含氯消毒剂浸泡消毒，使用中每周消毒一次。3未达到要求一项扣1分。2、呼吸机、监护仪、输液泵、氧气流量表、心电图机等仪器设备，尤其是频繁接触的物体表面，应每天用75酒精消毒。3未达到要求一项扣1分。3、喉镜及纤支镜处置：同软式内镜检查标准。3未达到要求一项扣1分。4、对于感染MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备专用，做到一用一消毒。3仪器设备未专用扣2分。5、床单位终末处理使用消毒机进行消毒。3无床单位消毒机扣2分，未消毒每床扣1分。环境管理10分1、开窗换气每日23次，每次30min。动态空气消毒器每天至少4次消毒。2室内空气有异味、不流通扣1分，查空气消毒机次数未达到扣1分。2、地面、墙面和门窗应保持无尘和清洁，通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用含氯消毒剂擦拭消毒。2地面不清洁扣2分，卫生工具未分区使用扣1分，未悬挂扣1分。3、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。2未达到要求扣1分。4、每张床位应有加盖的污物桶。2未达到要求扣1分。5、不宜在室内及走廊铺设地毯、放置踏脚垫。2未达到要求扣1分。其他检查10分1、无药品过期、无菌包过期等。5发现过期药品扣2分，发现无菌包过过期扣1分。2、治疗室清洁卫生。2发现治疗室卫生差扣1分。3、其他同普通病房的检查。3随机发现任何一项缺陷扣1分/项。新生儿室医院感染控制标准（护理部分）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准及要求分值评价方法计分规章制度10分1、有医院感染管理制度或消毒隔离制度，能针对性制定科室医院感染管理制度及具体措施。4查看资料，缺一项扣2分，措施不具体扣1分。2、建立严格的探视制度，限制探视人数。2现场查看，无探视制度扣1分，未遵守探视制度扣0.5分/人。3、有医院感染监测的相关资料。4查原始检验单,缺一项扣0.5分，缺一月监测资料扣1分。布局合理10分1、布局合理，分重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、卫生处置室等。4现场查看，无隔离室扣2分，布局未达到要求每项扣0.5分。2、每床面积不小于3，床间距不小1m。2现场查看，一项未达到要求扣1分。3、病房入口处有洗手设施，提供衣、帽、口罩、清洁鞋或鞋套。2现场查看，缺一项扣0.5分。4、病房洗手设施符合要求：非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。1现场查看，缺一项扣0.5分。5、床旁备快速手消毒液。1现场查看未备齐全扣0.5分，未备全扣。消毒隔离措施30分1、工作人员知晓感染与非感染新生儿洗澡的具体操作流程及注意事项。6抽查1名值班人员口述，未分开洗澡全扣，不知晓操作流程扣3分。2、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素金葡菌及耐万古霉素肠球菌等）的病人，实行严密隔离。接触特殊感染患者医护人员采取严密隔离措施。6抽问1名护士，对需严密隔离的病人不知晓扣3分，回答不完全缺一项扣0.5分；现场查看，有特殊感染或高度耐药菌病人未实行隔离全扣，医护护人员采取隔离措施不到位一项扣1分。3、对高危新生儿抢救区域，采取保护性隔离措施。6现场查看，未采取保护性隔离措施全扣，措施不到位一项扣1分。4、医护人员操作前后进行规范的手卫生。5发现一人次扣2分，直到扣完为止。5、病室内定时通风换气，每日空气消毒4次并登记。4室内空气有异味、不流通扣2分，查空气消毒机设置消毒次数及插头是否插好，不符合要求每项扣1分。6、地面每日湿式清扫2次，遇污染时用含氯消毒剂拖地。卫生用具分区使用，悬挂晾干。3地面不清洁扣2分，卫生工具分区标识不清楚扣1分，未悬挂扣1分。 。随机检查25分1、冰箱内疫苗能按要求保存。4检查疫苗，发现过期扣3分，未达要求每项扣1分。2、无药品过期、无菌包过期等。6发现过期药品扣2分，发现无菌包过期扣1分。3、禁止在病房内配药。5发现在病房配药全扣。4、五室（治疗室、病房、淋浴室、配奶室、更衣室）清洁、卫生状况良好。5发现一室卫生差扣1分。5、其他同普通病房的检查。5随机发现任何一项缺陷扣1分/项。新生儿室医院感染控制标准（护理部分.续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准及要求分值评价方法计分物品处置25分1、奶瓶、奶嘴高压灭菌，一人一用一灭菌，隔离新生儿用具单独使用、处置。配奶操作规程符合要求。 5抽查奶瓶、奶嘴，未消毒全扣，未使用高压灭菌扣3分，配奶操作未达到要求每项扣1。2、新生儿使用的沐浴用具、被服、衣物等必须经消毒或灭菌处理后方可使用。5仅进行清洗，未进行消毒全扣，部分未进行高压灭菌扣2分。3、新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用。5未达到要求，每项扣1分。4、呼吸机管道、人工呼吸囊、湿化瓶、雾化吸入装置等的处置符合要求。5未达到要求，每项扣1分。5、暖箱的消毒方法及频率符合要求，定期更换湿化水。 3提问1名值班人员，未达到要求，每项扣1分。