腹痛的诊断与急诊处理(三).doc

腹痛的诊断与急诊处理（三）楼滨城北京医科大学人民医院T_b目的要求1. 掌握可能致命的腹痛病因，包括腹主动脉夹层、肠系膜缺血、急性化脓性胆道炎、肠梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎的症状、体征、实验室检查、鉴别诊断2. 掌握引起腹痛的常见疾病，包括胆囊炎、阑尾炎、急性胃肠炎的症状、鉴别诊断内容介绍1. 可能致命的腹痛病因（腹主动脉夹层、肠系膜缺血、急性化脓性胆道炎、肠梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎）2. 常见腹痛（胆囊炎、阑尾炎、急性胃肠炎）T_e一、可能致命的腹痛病因B_e（一）腹主动脉夹层1.病例男，65岁，因饮酒后突感中上腹剧痛1小时入院。既往史：高血压史10年。查体：体温37，血压185/105 mmHg，痛苦貌，两肺清，心率92次/分，律齐，腹平软，中上腹压之不适，无反跳痛及肌紧张。初诊：急性胃炎。确诊：给予抑酸、解痉止痛治疗，症状无缓解。经B超诊为腹主动脉夹层。（二）肠系膜缺血1.流行病学常见于脑血管病、心力衰竭 心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老人。占住院病人1/1000，死亡率为70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤。2.病因20%30%病变是非闭锁的，65%属于动脉闭锁。3.症状临床表现为开始时严重的脐周绞痛，然后呈弥漫性腹痛，常伴有呕吐与腹泻。4.体征体格检查早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。可有肠鸣音存在。5.实验室检查白细胞明显升高。淀粉酶与肌酐磷酸酶升高。因乳酸升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确性不等。6.分型与特点（1）动脉栓塞：如房颤、新发心梗。（2）动脉血栓：餐后肠绞痛，近期消瘦。（3）静脉血栓：高凝状态。（4）动脉闭塞：表现为脱水、低灌注，给予利尿。7.病例（1）病例1男，76岁。主诉：晚餐后约2小时突然感左下腹剧痛，伴暗红色黏液样便入院。既往史：既往有糖尿病、冠心病史。查体：体温37.6，脉搏72次/分，血压160/90mmHg。痛苦貌，两肺呼吸音清，心率84次/分，律不齐，心音强弱不等，左下腹有压痛，无反跳痛。实验室检查：大便常规：脓细胞（+），红细胞（+）。血常规：白细胞11.2109/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白122g/L。初诊：初诊为肠道感染，急性细菌性痢疾，经抗感染治疗，腹痛无缓解。确诊：X线腹部平片示：小肠梗阻、小肠肿瘤。予剖腹探查，确诊为肠系膜上动脉栓塞，70%小肠坏死。吸取教训：患者76岁，突然剧烈腹痛，不符合炎症。暗红色黏液便，无里急后重，非结肠病变, 痢疾是鲜红色黏液便。持续检查便常规，可能为血液成分增多。例（2）病例2可见腹泻为先兆表现男性，4050岁。腹泻34天，诊断为细菌性痢疾，服药好转。突然腹痛，诊断为肠系膜静脉血栓形成。经2次手术，患者死亡。【我的笔记】（三）急性化脓性胆道炎1.概念本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝脓肿、胆道出血及MOF。2.病因（1）感染：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、肠球菌感染。（2）梗阻：胆石症、肿瘤引起的梗阻。3. 症状“夏柯氏三联征”发热、黄疸、腹痛。发展到本症，腹痛可不明显，而全身中毒症状明显。“夏柯氏三联征”，如再伴有休克、意识障碍，则为Reynold 五联征。因化脓性胆管炎中毒症状以败血症、感染性休克为主，所以也可无夏科三联征、四联征等，无黄疸、腹膜刺激征等。早期，以肝脏肿大与压痛为主，晚期肝脏反复感染以致纤维化萎缩，而对侧肝脏有代偿性增生而肿大。4.检查胆管扩张、肝内外结石、胆管积脓应进行超声检查。【我的笔记】（四）肠梗阻1.流行病学好发于婴儿与老人和有既往手术史的患者。2.病因常因局部粘连、癌症、疝、肠套叠、肠梗死等所致。3.症状临床表现为典型的弥漫性绞痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等。4.体征生命体征一般正常，可有弥漫性腹痛、局限性刺激征等。腹胀伴肠型，占50%；出现出气过水音或金属音，占40%；部分病人肠鸣音可亢进或减弱。5.辅助检查白细胞升高提示肠绞窄；可有电解质异常；X线腹部平片有阶梯状液平面。必要时需要作超声及CT检查。【我的笔记】（五）胃穿孔1.病因 多为胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌所致。2.病史溃疡病史占92%。3.体征本病呈突然上腹剧痛，腹肌紧张呈板状，肝浊音界消失，X 线片示膈下有游离气体，严重者可出现休克。4.来诊患者多在0.572小时内到医院就诊，其中12小时内就诊者预后较好。5.鉴别诊断应注意与阑尾炎、胆囊炎鉴别。【我的笔记】（六）急性胰腺炎1.分类临床可分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎。2.病因酒精性、胆源性、暴饮暴食、高脂血症、药物、无病因。3.症状腹痛；恶心、呕吐；背痛 腹胀；发热，多器官衰竭等。不典型者多为无痛性，多见于老年人，有基础病，仅出现恶心、呕吐、腹胀。4.体征临床常常症状体征不符，可出现肌紧张、黄疸。5.实验室检查（1）血淀粉酶升高，多数在612小时，少数24小时后，个别为72小时。（2）超声阳性：40%85%。（3）CT阳性：85%95%。【我的笔记】二、常见腹痛B_e（一）胆囊炎1.一般情况多见于中年人，4753岁者最为多见。女性多于男性，既往多有右上腹痛病史，其中70%可合并胆石症。2. 症状急性右上腹痛、压痛、反跳痛，疼痛可向肩胛间区放射，莫菲氏征阳性，77%患者可伴有发热，31%患者可伴有黄疸。3鉴别诊断应注意与心肌梗死、带状疱疹、肺炎、胸膜炎相鉴别。（二）阑尾炎1.临床特点右下腹痛或转移性右下腹痛，有相应的右下腹体征：压痛、肌紧张及反跳痛。转移性右下腹痛多在112小时（多在46小时）或1天内出现，转移后上腹或脐周痛消失。右下腹疼痛程度及压痛部位与范围有关。2.鉴别诊断临床常见的扩散至右下腹痛疾病有急性化脓（坏疽）性胆囊炎、胃十二指肠穿孔；肠梗阻、穿孔（伤寒）、肠系膜缺血也可出现转移性右下腹痛，但比较少见。影响腹腔或腹壁全身病变有EHF、过敏性紫癫、血友病、带状疱疹、肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。应注意鉴别。（三）急性胃肠炎急性胃肠炎又称急性胃肠炎综