新生儿窒息复苏新观点、新进展.doc

新生儿窒息与复苏新热点和进展清华大学第一附属医院儿科 虞人杰 一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。 Black(2003)报告 2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中100次/min）不需要气管内吸引胎粪；如新生儿无活力（3条中有1条不好）则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干）经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。原来按顺序评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。2用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管须要推广，改变目前国内还在使用的气管内吸引管多次冲洗的方法。对胎粪污染的新生儿常规口腔、鼻腔吸引不再推荐使用。3用氧：最初复苏时使用特定的氧浓度当前还无充分依据（1）对足月新生儿：推荐当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100%的氧； 然而，研究认为复苏时用低于100%浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100%浓度的氧复苏时，在生后90秒内仍无改善应该提高氧浓度至100%；如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。（2）对于小早产儿（小于32周）在分娩中应注意避免过高的组织氧合：指南推荐复苏时脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100%氧浓度之间，未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜；调节氧浓度使氧饱和度渐增至90%，当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度；如果心率未能快速升高至100次/min，需纠正通气中存在的任何问题并使用100%氧。无信服证据证明复苏时短暂100%氧对早产儿有伤害。（AAP/ AHA 2005, 15: (2) FALL/WINTER.） 大约耗时 出生后快速评估常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 评估肤色 足月妊娠？ 羊水清？是 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 否 摆正体位；清洁气道*（必要时） 30 s 保持体温(A) 擦干 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 观察护理 自主呼吸心率100且肤色红润 评估呼吸，心率和肤色 呼吸暂停 紫绀或心率 100 肤色红润30 s 持续发绀(B) 给 给氧 持续 有效通气复苏后护理 心率 100且肤色红润 进行正压人工呼吸*心率60心率60(A) 气道 气管吸引 如胎粪污染且新生儿无活力(B) 呼吸 90%100%氧正压通气（PPV），每分钟呼吸4060次 观察胸部起伏(C) 循环 90次/min胸外按压伴随人工呼吸30次/min（31即2s 内3次胸外按压1次人工呼吸） 按压深度为前后胸直径的1/3(D) 用药 见表2 (C) 进行正压人工呼吸* 做胸外按压30 s心率60 使用肾上腺素*(D) 心率60重新检查以下步骤的有效性： 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 考虑是否可能有以下可能： 低血容量考虑： 气道畸形 * 在这些步骤中，可考虑使用气管插管 肺部问题，如 图1 新生儿窒息复苏流程图-气胸 -膈疝 先天性心脏病 心率1000g的婴儿短期内表现出的结果（病死率，Apgar评分，第一次哭的时间，HIE）是一致的（Pediatr Res,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1. Pediatrics,2001，107:642.and Indian Pediatrics ,2003，40:510 ）。以上说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来应用空气复苏。在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100氧进行辅助通气。在WHO的复苏指南中指出：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的皮肤颜色好转时，增加氧浓度是必要的。（ http:/ www. who. int / reproductive-health / publications / MSM-98 -1 / MSM-98-1-chapter 2en.html。Accessed March 15,2004.）最近Saugstad (2006) 在述评中指出目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧的使用浓度，他们的观点认为新生儿复苏时初始时应避免使用纯氧。临床数据已表明与空气复苏比较纯氧有下列不利：（1）增加新生儿死亡率（约40%）（2）至少在生后4周内提高了氧化应激（3）增加了心肌和肾的损伤（4）延迟康复（显著降低5min Apgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧的时间（6）与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。动物实验也显示：（1）增加神经系统损伤及脑损伤（2）诱发肺、心和脑部炎症（3）提高肺阻力和反应性（4）提高氧化应激（5）激活转录因子（Pediatrics,2006,118:789-792.) Paneth (2005) 也告诫：在复苏初始阶段要警惕使用纯氧而推荐使用空气氧（ JPediatr, 2005,147:4-6.)。我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，按设计要求能提供40%氧浓度，对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始氧的使用浓度应该是安全的，应进一步研究来证实。目前复苏中的使用氧浓度的原则仍按照新复苏指南执行。5 对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（1 类）：Vain 等的多中心研究中对2514名婴儿随机对照试验比较结果：（1）MSA发病率未见明显差异（抽吸组: 3.6% ；不抽吸组: 3.5%）（2）对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。 结论：可取消口腔吸引。（ Lancet, 2004 , 364:597.）6复苏用药：Barber（2006）回顾分析一组在产房内接受过 1剂的肾上腺素气管内给药（剂量0.010.03mg/kg）的病例44例（44/93656例）。仅有14例（32%）给药后恢复了正常的血循环，其余30例中有23例（77%）无效后改为静脉给药才恢复了正常的血循环。除了气管内给药治疗有效者的血糖水平较静脉给药治疗有效者偏低（分别为52和113mg%）以外，两者的临床特征比较无差异（Pediatrics, 2006, 118: 1028-1034.）。碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8mmol / kg，n =27）和5葡萄糖溶液（n = 28）。两组存活率分别为66.7%和68%；出院时神经系统异常分别为28和32；HIE分别为74 和63；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。(Resuscitation ，2004,60:219-223 )。纳络酮的应用指证已前述，但国内外均存在并未完全按照国际指南的要求，纳络酮的应用并无指征，甚至在未行正压通气前用药。McGuire等将9个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入NICU的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大样本的随机对照研究(Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2003,88:F308-311 )。7正压通气： 建立通气是窒息复苏最重要的步骤，及时建立了通气在99%患儿中不需要再进行更多的有效的复苏方法。 在通气开始建立功能残气量(FRC)是一个目的。 研究发现早期使用CPAP(产房内即使用可减少气管插管和PS的应用，早期给予 PEEP可改善肺组织对PS的反应性和减少肺损伤。Probyn将孕妊125天20只小羊羔随机分3组（1）复苏囊无PEEP(2)用5ml/kg潮气量加8cmH2O (3) 10ml/kg潮气量加8cmH2O，人工通气2小时，结果10ml/kg组引起严重低碳酸血症，8cmH2O PEEP组氧合明显改善，对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。(Acta Paediatr,2005,94:1764-70.) 8窒息后处理： 9. 复苏后监护：为保护神经损害降低体温的多中心研究结论：（1）生后6小时72小时降低体温至34.5并选择性对头部降温（2）在中度 HIE中，死亡及重度残疾发生率降低,多数重要结果均有改善趋势（3）在中度及重度混合HIE中，无明显效果（4）未见重要临床不良反应。降低体温被证实能够改善新生儿缺氧缺血性脑病病情的一个治疗方法。Gluckman等报告 234例中，中、重度HIE伴振幅整合脑电图（aEEG）异常的足月新生儿在 生后 6h 内头部降温 72h，维持 直肠 温度3435C，治疗组110例，常规对照组118例。比较结果指出：亚低温对伴有aEEG 极严重改变的 HIE 患儿（46例 ）是无效的， 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿（172例） 是有效的。 因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究。（Lancet , 2005 , 19,365:663-70.） 9ODonnell采用回顾分析产房复苏录象122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医生气管插管成功率（用气流信号、ETCO2及胸片核实）导管插入气管的时间及副反应。37/60例次62%是成功的，3组成功率和插入时间分别为：住院医生24%，4913sec，主治医生78%，3213sec，资深医生86%，2517sec。23次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、ETCO2是测定ETT的位置要比临床评价更好，需要加强产房复苏新生儿的监察( Pediatrics, 2006,117(1):16-21.)。 Carbine等报告录象