新生儿窒息复苏.doc

新生儿窒息复苏一、 新生儿窒息复苏程序保温擦干全身，摆好体位，肩胛部垫高3cm，吸净口鼻腔粘液，触觉刺激，轻弹足底心，轻擦后背 20秒内完成观察呼吸有自主呼吸无自主呼吸100%氧气气囊正压通气15-30秒心率100次/分无呼吸暂停为药物抑制？观察呼吸给纳洛酮心率100次/分心率于60-80次/分心率60次/分评价皮肤颜色继续正压通气评价心率自主呼吸建立后停正压通气紫组四肢青紫或红润给养观察心率100且肤色粉红 呼吸暂停 或心率100且肤色粉红 心率60进行正压人工呼吸*做胸外按压 30秒(A) 气道气管吸引-如胎粪污染且新生儿无活力(B) 呼吸 100%纯氧正压通气(PPV)，每分钟呼吸40-60次 观察胸部起伏(C) 循环 90次/分胸外按压伴随每分钟30次呼吸(3次按压：每2秒1次呼吸)，按压深度为前后胸直径的1/3(D) 用药 见表-窒息复苏用药(C) 心率60使用肾上腺素 心率60重新检查一下步骤的有效性人工呼吸胸外按压气管插管注入肾上腺素考虑是否可能有以下症状：低血容量严重代谢性酸中毒(D) 心率60或持续紫绀考虑：气道畸形肺部问题：如气胸，膈疝先天性心脏病 或人工呼吸无效 *在这些步骤中，可考虑使用气管插管图1 新生儿窒息复苏流程图(三)、复苏步骤：1.初步复苏1).保暖将新生儿放在辐射保暖台上快速擦干身体，并用预热的毯子裹住婴儿可以减少热量散失。应避免高温，因它会引发呼吸抑制。 2).清理气道摆正体位和需要时清除分泌物，头轻度伸仰位。如有呼吸，但未产生有效规则的通气，一般是由于气道阻塞，应立即纠正颈部过度伸展或过度屈曲的体位或清除分泌物。 3).吸引 应在肩部娩出后、胸部娩出前用吸球吸新生儿的口咽、鼻、健康,有活力的新生儿通常在出生后无需吸引,可用纱布或毛巾擦去口鼻的分泌物。如需吸引，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。如未发现胎粪或血限制吸管的深度和吸引时间(l0S=。吸引器的负压不超过100mmHg(13，3kPa或36cmH2O)。清理气道内的胎粪当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，头部一娩出，就吸引口、咽和鼻。可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎粪。胎粪污染时气管内吸引的指征：(图2) a.在声门下气管内仍有胎粪且无自主呼吸提示宫内吸入并需要气管插管吸引。 b.如羊水中有胎粪，新生儿呈现无活力的(无哭声或呼吸抻制，肌张力低下，或心率100次/min，哭声响亮或规则呼吸，肤色红润，肌张力好图2 胎粪吸引 2.气囊面罩正压人工呼吸 指征： *呼吸暂停或喘息 *心率2min)可产生胃充盈常规通过插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。经30S100氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸且心率l00次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气压面罩或气管异常做人工呼吸。如心率60次/min，继续正压人工呼吸，开始胸外按压并考虑气管插管。 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用100氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气正压。 气囊构造： 国内使用的复苏仪为自动充气式气囊(250ml)。需了解气囊的构造，有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧(90100)需要连接储氧器。 面罩： 面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超越颏。应准备好各种型号的面罩。圆形面罩(有软垫)可有效密封较小体型新生儿的面部；解剖型面罩更适合体型较大足月儿的面部轮廓。有软垫无需对面部施加过大的压力就能建立良好的密闭性。3.喉镜下经口气管插管 气管插管指征： *需要器官吸引清除胎粪时 *气囊面罩人工呼吸无效或要延长时 *施行胸外按压时 *经气管注入药物时 *特殊复苏情况(如先天性膈疝或超低出生体重儿) 准备： 进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一直的直管(无管肩)、不透射线的指示线和插入深度的cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了选择气管导管型号和插入深度的指南。表1 根据体重建议气管导管型号和插入深度体重(g)导管内经(ID) mm唇-端距离 cm30003.5-4.09 方法： 1).左手持喉镜，使用带直镜片的喉镜(早产儿用0号，足月儿用1号)进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前三个手指间，镜片朝外。小指靠在新生儿颌部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 2).暴露声门：采用一抬一压手法轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门还应看到声带。如未出现，可用操作者自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 3).插入带有金属管芯的气管导管，将导管管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 4).整个操作要求在20秒内完成，并常规作一次气管吸引。插入导管时，如声门关闭，可采用Hemlish手法-即助手用右手食、中两指在心外按压的部位向脊柱方向快速按压一次-促使呼气产生，声门就会张开。 判断导管管端位于气管中点的常用方法： 1).声门线法：导管声门线与声门口吻合。 2).胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端己达气管中点。 3).体重法：体重1-2-3kg，唇-端距离为6-7-8cm。头位改变会影响插入深度。 确定导管的位置方法：观察胸壁运动是否对称听诊双肺呼吸音是否一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音确定无胃部扩张观察呼气时导管内有否雾气)注意心率、肤色和新生儿活动的好转。 4.胸外按压 指征： 100氧充分正压人工呼吸30秒后心率60次/min。 5.药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。 窒息复苏用药见表2 1).肾上腺素 在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续2min以上). 4).钠洛酮 为麻醉药拮抗剂。应用需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重的呼吸抑制，母亲分娩时前4小时有注射过麻醉药史。在注射钠洛酮前，始终都要建立和维持充分的人工呼吸。剂量为0.1mg/kg经静脉、气管或如灌流充分可肌肉或皮下给药。由于麻醉药的药效时间通常比钠洛酮长，可能需要重复注射钠洛酮防止呼吸暂停复发。注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿不可用钠洛酮。可能会导致新生儿严重惊厥。 药物注射途径： 气管注入：在复苏过程中，可经气管注入肾上腺素和钠洛酮，经气管注入比静脉注射肾上腺素反映可能稍差。腐蚀性物质如碳酸氢钠不能经气管注入。表2 窒息复苏用药药物给药浓度准备用量/方法速度/注意肾上腺素1:100001ml，1：10000溶液置于1ml注射器内0.01-0.03mg/kg(0.1-0.3ml/kg)ET或IV用0.5-1ml无菌生理盐水稀释直接或通过一个吸引管插入气管导管快速注入或静脉注射扩容剂生理盐水（推荐）估计量抽到大注射器10ml/kg IV（脐静脉）5-10min碳酸氢钠0.5mmol/ml（4.2%溶液）0.6mmol/ml(5%溶液)估计量抽到注射器内2mmol/kg，4.2%溶液4ml/kg，5%溶液3.3ml/kg(脐静脉或外周静脉)用10%GS对半稀释仅在新生儿有效通气时给予2min缓慢静脉注入(1mmol/kgmin)脐静脉输入：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或钠洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。 外周静脉及其他头皮和四肢静脉注射在复苏时较难进针。在有效正压人工呼吸建立且外周循环充分时钠洛酮可经肌肉或皮下注射。不建议经脐动脉注射复苏药物，因经脐动脉给高渗透性和影响血管的药物(例如：肾上腺素或碳酸氢钠)可能导致并发症。三、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题： 表3新生儿复苏的特殊情况 新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天心脏病。有先天心脏病的患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气的问题。表3新生儿复苏的特殊情况情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞胎粪或粘液阻塞胎粪污染的羊水气管导管吸引胎粪胸壁运动不良/正压人工呼吸后鼻孔闭锁哭时红润，安静时紫绀口腔气道，气管插管咽部气道畸形(Robin综合症)舌后坠进入咽喉上方将其阻塞，空气进入困难俯卧体位，后鼻咽插管肺功能损害气胸双肺呼吸音不对称针头胸腔穿刺术持续紫绀/心动过缓胸膜渗出/腹水呼吸音减低立即插管持续紫绀/心动过缓针头胸腔穿刺术，引流放液可能需要扩容先天性膈疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绀/心动过缓插入胃管舟型腹肺炎/脓血症呼吸音减低，肺部罗音可能立即插管持续紫绀/心动过缓可能需要扩容心脏功能损害先天性心脏病持续紫绀/心动过缓诊断评价胎儿/母出血苍白，对复苏反应不良扩容，可能包括输血红细胞新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天心脏病，有