胃肠黏膜pH监测.doc

胃肠黏膜pH监测 胃肠黏膜pH(intramucosal pH，pHi)的监测是近年发展起来的一种新的灵敏可靠评价肠道黏膜并提示内脏血流灌注与氧合状态的监测手段。它直接与危重病人，严重创伤患者及重大手术病人的治疗及康复过程有关，在评价肠骸膜屏障功能、预测危重病人的预后、指导临床治疗等方面已显现出其重要的临床意义。一、胃肠黏膜低灌注状态与危重病症 在严重创伤、重大手术及ICU病人中胃肠黏膜低灌注是相当常见的。已经证实，胃肠黏膜低灌注与围手术期严重并发症的发生及死亡有关。 1胃肠黏膜低灌注 在临床上表现为胃肠黏膜酸中毒，在危重病人中极为常见，脓毒血症病人的发生率90，重大手术结束时为24-63o胃肠黏膜低灌注的高发生率主要与以下两因素有关。一是机体在应激反应发生时有优先保证重要生命器官(心、脑)供血的机制。这是一种保护机制，但是以牺牲其他组织器官的供血供氧为代价的，其中尤以内脏血管的收缩为早。二是胃肠道黏膜绒毛存在特殊结构，即动静脉逆向流动系统，且绒毛营养血管呈直角分出。前者使黏膜绒毛顶端处于相对氧供不足状态，后者使血液输送中的血球出现“跳跃”现象。故当畅通总血流减少时，黏膜极易遭受缺氧的损害，故胃肠道是机体应激时早期牺牲品。 2多脏器功能衰竭(MODS)与胃肠黏膜低灌注 尽管危重医学有很大发展，但ICU中严重创伤等病人的死亡率仍高达85。近来研究证明，在MODS发生过程中，胃肠黏膜低灌注以及随后发生的黏膜屏障功能衰竭起重要作用。 3pHi与胃肠黏膜灌注 低灌注的胃肠黏膜将导致部膜屏障功能的损害。而及早发现有助于危重症的防治。目前有许多方法可使临床医生对肠道黏膜灌注状态作出诊断但在临床上，尤其在急性创伤救治中应用尚少。如肠黏膜内镜图像显示缺血时，已发生广泛的黏膜坏死。血管造影虽显示大血管，对微血管异常状态无能为力，肝静脉插管能测定内脏总血流量、氧饱和度与乳酸但不能说明其微妙的区域性差别；激光多普勒血流探针和组织PO2测量计测定的氧输送不能说明有足够的氧利用；精确测定细胞氧利用程度的代谢性指标如侧ADP/ATP、乳酸和组织pH等均较pHi的改变为晚，由于pHi是反映胃肠黏膜灌注和氧合状态的灵敏可靠指标，故胃肠液体分压计(Towometry)测定pHi是目前临床尤其是急诊、围手术期仅有的监测胃肠黏膜灌注的实用方法。 4pHi与内脏灌注 内脏缺血在危重病症的病理过程起重要作用，因此，临床上曾有众多指标用于评价内脏组织灌流及氧合程度。它们是血流动力学指标，如HR(心率)、MAP(平均动脉压)、CI(心脏指数)、尿量等；氧合及相关指标如PaO2(动脉血氧分压)、PvO2(混合静脉血氧分压)、SaO2(动脉血氧饱和度)、SvO2(混合静脉血氧饱和度)、DO2(氧输送)、VO2(氧耗量)等；代谢性指标，如pHa (动脉血pH)、pHv(混合静脉血pH)、BE(剩余碱)、血乳酸、ADPATP、pHt(组织pH)等。但这些方法与pHi相比除测定难度大外，灵敏度与可靠性也差。研究发现，pHi异常低水平比DO2、VO2、SvD2、PtO2(经皮氧分压)、PaO2、ERO2(氧摄取率)的异常要提前数小时出现，某些病例中甚至比其他指标的变化提前3-4天。在30例脓毒血症合并MODS病的研究中发现pHi、pHv、pHa均显著下降。在83例急性循环衰竭病人也发现pHi不仅与pHa、SBE(标准碱剩余)和混合静脉血乳酸浓度显著相关，而且是一个对组织氧合程度极其敏感和特异性的指标。有人报告在创伤死亡的病人中，虽然大多数大的DO2I(氧运输指数)，VO2I(氧耗量指数)经治疗可达所需要水平，但24小时监测pHi始终低于7.30。这些研究从不同角度说明pHi比传统指标更早期可靠的反映内脏组织灌注和氧合状态。 二、胃肠黏膜pHi的监测 1pHi测定原理 1982年，Fiddian-Green等在前人工作基础上提出了用液体分压计测定胃肠pHi的想法。该设想基于以下两种假设。假设一是液体分压计测到的PCO2接近黏膜PCO2(PiCO2)。这是基于组织内的CO2能自由弥散的假说即胃肠腔内液体的PCO2与其黏膜内的PCO2相一致。假设二是动脉血HCO3的浓度与胃肠黏膜内的HCO3浓度相似。这样只要测得胃肠腔内液体的PCO2和动脉血HCO3的浓度，就可以利用修改的Henderson-HasselebaIch公式计算出pHi。 pHi6.1+log10HCO3lart F x 0.03xPtonCO2 其中6.1为HCO3PCO2系统中的PK，HCO3lart为动脉血HCO3浓度。F为制造商提供的标本不完全均衡化的时间依赖因子，用于校正PtonCO2。0.03为CO2在血浆中的溶解度。PtonCO2为液体分压计内的PCO2。 液体分压计是依上述原理制成的。可以按测定部位不同分为胃液体分压计和肠液体分压计，但基本结构是一个可透过气体的硅酮球囊连接一根不透气体的取样管。使用时将硅酮球囊置于胃腔内，胃肠腔内的气体充分弥散到囊内，测得其CO2分压(PtonCO2)代表黏膜内分压(PiCO2)，同时测动脉血HCO3浓度代表黏膜内HCO3浓度，然后将两值代入上述公式即可计算出pHi。 2测定部位与方法 pHi最常用的测量部位是胃，其次是乙状结肠，也有采用回肠和空肠的。何部位最佳尚无定论。基于测胃pHi的方法易受诸多因素的影响，且病人不舒服感明显，故有被乙状结肠或更好方法取代之可能。 测定方法为采用TONOCAP监测仪测定法，将TONOCAP仪与Trip管的取样管连接仪器将直接测出PvCO2(局部胃肠道CO2，相当于PtonCO2XF)，在输入动脉血气值后能自动测出pHi及衍生指标如PCO2gap(PvCO2-PaCO2的差值)。 3影响胃pHi测定准确性及对策 临床应用胃液体分压测定胃pHi时，有些因素可影响其结果的准确性。如胃内CO2的变化与黏膜氧化还原状态不相关。当胃酸与十二指肠碳酸氢盐在胃内产生CO2可用H2受体或质子泵抑制剂，呼吸性酸中毒或碱中毒时应与纠正并注意避免摄人碳酸盐饮料并禁食。当动脉血HCO3可能与黏膜的HCO3不一致时，可给予碳酸氢盐(pHa7.2时可暂不给)。肾衰或糖尿病酸中毒时动脉血HCO3下降，可参照pHgap。保证测定准确性才具有诊断意义。这也是其临床推广有局限性的重要因素之一。 4胃肠黏膜低灌流的诊断标准 一般认为pHi大于等于7.35为正常，临床上以pHi小于7.32作为黏膜酸中毒的诊断标准也有以小于7.30作为诊断标准。 三、胃肠黏膜pH监测的临床应用 胃肠pH不仅能使临床医生及时确定不同临床情况下肠道黏膜的灌注状态以及肠黏膜屏障功能，而且比其他传统指标更能早期反映内脏的灌注和氧合程度。 1确定肠道缺血 PiCO2的增加或pHi与肠黏膜的缺血密切相关，也和慢性胃肠系膜缺血有关。 2提示黏膜屏障损害和肠道细菌易位 在各种应激状态下(创伤、手术等)，胃pHi均明显下降，且下降程度与黏膜病变的程度呈正相关，使用药物升高则可明显减轻黏膜损伤。有人认为这是应激状态下，黏膜屏障破坏，对H+的选择通道性遭到损害的结果。有人还观察到接受腹主动脉手术随后又发生肠源性感染的病人中有低乙状结肠pHi，而且感染的机会与结肠缺血的持续时间有关。这提示黏膜酸中毒的持续时间和严重程度可能与肠道细菌易位有相关性，但低pHi与肠道细菌或细胞因子易位的因果关系尚未确定。 3预测严重并发症和死亡率 (1)在危重病人中的应用。目前认为，胃肠pHi是预测危重病人死亡率的敏感指标，有报告在急性循环衰竭的病人，人院时或人院12小时时低胃pHi者死亡率比正常者高，病人虽表现HR增快、MAP降低，低pHa，更负的BE值和混合静脉血乳酸升高，但只有低胃phI预测死亡的敏感性(88)和可能性比(2.2)最高。 (2)胃肠pHi也是危重病人严重并发症的早期预警指标。有报告在15例多发性创伤病人，发现低胃pHi的8例病人中有3例随后发生严重并发症(如ARDS)，2例死亡，而且在胃pHi始终正常的病人则无严重并发症而恢复。在严重创伤27例病人的临床观察发现，8例随后发生MODS的病人中有6例在人院24小时胃pHi小于7.30；持续性低pHi是菌血症、小肠坏疽或坏疽前、消化道吻合口瘘、腹内高压和腹腔脓肿等并发症的首发征象；在所有非存活者中，至少在死亡前72小时首次发现低pHi。故认为pHi监测可为创伤病人复苏后期全身性并发症提供早期预警。在31例伴有全身性炎症反应综合症(SIRS)的创伤病人中随后发生器官衰竭的胃pHi大于7.06(中位数)，未发生者为7.33，并认为创伤后最初24小时低pHi是预测发生器官衰竭的良好指标。也有入认为在脓毒血症的病人中应用pHi监测是一个比氧相关参数更能预测MODS和死亡的指标。 4在手术病人中的应用 在重大腹部手术或严重创伤病人中，如胃pHi小于7.30，且持续超过24小时，则有85的病人发生死亡，并与严重并发症(脓毒血症，急性肾衰或胃肠道出血等)的高发生率有关，并认为24小时持续pHi小于7.30在预测严重并发症和死亡率方面比24小时APACHEII评分更好。 5评价治疗对胃肠黏膜灌注 在应用羟乙基淀粉、多巴胺等多项研究均证实，随着内脏血管床血流的增加，内脏的氧合得到明显改善，胃肠黏膜低灌注与pHi同样有显著改善，故pHi对内脏血流改善的治疗具有指导作用。 6指导临床复苏治疗 在大的实验性出血性休克研究发现，当MAP下降至80mmHg时，pHi显著下降，而在回输血液后30分钟内恢复到基础值，提示pHi可作为出血性体克初期复苏的效果判断。在严重创伤病人采用输液、输血、静注多巴酚丁胺5-10mg(kg.min)直到pHi大于7.30，结果发现凡经治疗24小时加大于7.30者死亡率明显下降，可认为是评价复苏充分程度的一个重要指标。有人将胃pHi小于7.35或最初pHgap大于0.10作为接受增加全身氧输送或降低氧消耗的治疗指标，结果发现可提高ICU的pHi正常病人的存活率，并认为pHi指导复苏可能有助于改善预后的设想。 7其他方面的应用 还有不少学者在探索pHi监测探讨某些病症黏膜低灌注的发生机理，预测应激性溃疡出血、指导机械通气病人的脱机等方面的应用。 综上所述，pHi监测有其重要的临床应用价值，它不仅能确定疾病、手术、药物等不同临床情况下输送到胃肠的氧是否满足需求，而且具有器官特异性。确切地说，它是胃肠组织氧供状况的良好指标，可作为预测病人随后发生严重并发症和死亡率的指标。不过胃肠pHi是作为一个局部性指标，用它反映个脏器系统的组织灌注与氧合状况有一定的局限性应注意与其他指标的联合应用。 总之，监测医学的发展，为创伤病人围术期全面、准确地评价全身各器官、组织的状况提供了较为可靠的客观依据。但应注意动态观察，综合分析判断，以便为患者的生理调控提供良好依据。一般而言，NIBP、SpO2、ECG及T是最基本的生命体征监测，全麻病人应实行麻醉气体监测、呼未二氧化碳监测、肌松监测、BIS或AEP监测，心率变异性监测等以保证麻醉深浅适当，既无“全麻下知晓”发生，又将麻醉对生理的干扰降到最低程度。对于心血管系统疾病，出血量较大手术，估计术中血流动力学不