综合评审 内容汇总.doc

1、 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制2、 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度3、 制定本院临床路径实施方案4、 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案5、 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案6、 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案7、 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程（ 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施8、 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 ）9、 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。10、 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究11、 为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。12、 .医院有相关的工作制度与程序予以保障。13、 受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案14、 有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。15、 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。16、 有门诊管理制度并落实17、 有医疗资源调配方案、重点是人力资源应急调配的制度与程序18、 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等（门诊）有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施19、 有急诊检诊、分诊制度并落实20、 有急诊留观患者的管理制度与流程。21、 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范22、 .医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持23、 .医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定24、 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程25、 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。26、 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程27、 有出院患者健康教育相关制度并落实28、 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施29、 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实30、 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审核程序。31、 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施32、 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等33、 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷34、 落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施35、 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（）36、 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程，有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度37、 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定38、 有开具医嘱相关制度与规范，有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程39、 有临床危急值报告制度及流程40、 .有手术患者术前准备的相关管理制度41、 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定42、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人43、 有临床危急值报告制度制度与工作流程44、 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告对不良事件呈报实行非惩罚制度医疗质量安全事件报告暂行规定45、 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定46、 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程47、 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。48、 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。49、 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。50、 有医疗质量管理考核体系和管理流程51、 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施52、 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施53、 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度54、 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南55、 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度56、 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。57、 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）58、 有医疗技术管理制度59、 有医疗技术风险处臵与损害处置预案60、 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序61、 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案62、 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序63、 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。64、 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序65、 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。66、 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。67、 有肠道外营养疗法的规范或指南有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、68、 会诊记录书写要求，并落实69、 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求70、 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标71、 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定72、 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：73、 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序74、 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程75、 有明确需要报告审批的手术目录76、 有急诊手术管理的相关制度与流程77、 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制78、 .对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。.有术后患者管理相关制度与流程。79、 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程80、 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序81、 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实82、 患者麻醉前病情评估制度83、 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度84、 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。85、 有麻醉效果评定的规范与流程86、 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范87、 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征88、 有麻醉科与输血科沟通的流程89、 院性输血相关的法律、法规、规范、制度有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程