BIS反馈调控异丙酚靶控输注在小儿先心病心内直视手术中的应用.doc

BIS反馈调控异丙酚靶控输注在小儿先心病心内直视手术中的应用曲良超1 王凤芝2 张明生2 罗和国2 周绪峰2 1南昌大学研究生院医学部 2江西省人民医院麻醉科 地址： 南昌市爱国路92号江西省人民医院麻醉科 邮编：330006【摘要】目的 探讨BIS反馈调控异丙酚靶控输注在小儿先心病心内直视手术中应用的可行性。方法 择期先心病心内直视手术小儿30例，随机分为A组BIS反馈调控异丙酚靶控输注组， BIS作为反馈控制变量设定为50,异丙酚初始血浆靶浓度设定为 2.0g/ ml , B组异丙酚持续泵入组，初始给药速度为150g/ kgmin,根据血流动力学调节（MAP60-80mmHg），记录并比较两组间的术中血流动力学、术中知晓和术后回忆情况、血管活性药以及异丙酚单位标准化使用剂量。结果A组血管活性药（P0.05）和异丙酚（P0.01）单位标准化使用剂量明显低于B组，两组间术中血流动力学、术中知晓和术后回忆情况无显著性差异（P0.05）。结论小儿先心病心内直视手术中，BIS反馈调控异丙酚靶控输注可降低血管活性药和异丙酚用量,具有简便可行，安全有效，节约费用的优点。【关键词】脑电双频指数；反馈调控；小儿先心病；心内直视手术Target controlled infusion of propofol for pediatric congenital heart disease with open heart surgery by BIS feedbackQu Liangchao1,Wang Fengzhi2,Zhang Mingsheng2,Luo Heguo2, Zhou Xufeng2,1 Medical department of graduate school of Nanchang University，2 Department of Anesthesiology , The peoples hospital of Jiangxi province , No.92 Aiguo road Nanchang Jangxi province ,330006【Abstract】Objective To investigate the feasibility of target controlled infusion ( TCI) with propofol for pediatric congenital heart disease with open heart surgery by BIS feedback Methods Thirty patients of pediatric congenital heart disease, scheduled for open heart surgery , were allocated into two groups : BIS feedback TCI group and continuous infusion group ，BIS value was set at 50 in feedback TCI group ,and incipient target plasm concentration of propofol was set at 2.0g/ ml ,Group B propofol continuous infusion and incipient speed was set at 150g/ kgmin regulated by haemodynamics（MAP60-80mmHg）. The haemodynamics and awareness during operation postoperation recall and the standardizd unit dose of propofol and vasoactive drug were recorded and compared between two groups . Results The standardizd unit dose of vasoactive drugs ( P 0.05)and propofol ( P 0.05). Conclusion BIS used as a feedback controlled variate is feasible in pediatric congenital heart disease with open heart surgery by TCI with propofol , which has the advantages of savingdrug , safety and good effect.【Key words】Bispectral index ;Feedback control ; pediatric congenital heart disease ； open heart surgery脑电双频指数（Bispectral index,BIS）是第一个被美国FDA批准用于测定药物催眠效应的脑电监测方法。研究显示，BIS能很好反映意识状态，与麻醉中镇静水平有非常好的相关性,BIS控制在4060之间可维持合适的麻醉深度1。靶控输注( target controlled infuse- on, TCI )应用微机通过调节相应的目标浓度进而控制麻醉深度。本研究通过BIS作为控制变量反馈调控丙泊酚TCI，评价其在小儿先心病心内直视手术中的使用的可行性。1. 资料和方法 1.1 病例选择与分组 选择30例先天性心脏病小儿，室间隔缺损18例，房间隔缺损12例，年龄3-6岁，术前NYHA心功能-级，ASA分级-级，既往无神经和精神疾病史，无其他脏器等合并症。随机分为A组BIS反馈调控异丙酚TCI组，B组异丙酚持续泵入组。1.2 麻醉与监测方法两组均于术前常规禁食8 h,禁饮2 h， 术前 30 min肌注东莨菪碱0. 01mg/ kg、吗啡0.3 mg/ kg, 入手术室后常规HP-V24监护仪检测心电图和脉搏氧饱和度，用8%七氟烷和4L/min的氧流量吸入，（A组前额用75%酒精脱脂干燥，粘贴小儿BIS电极，连接美国Aspect-xp-4监测仪，B组不进行BIS监测）桡动脉穿刺置管持续监测动脉压，维库溴铵0.1-0.2 mg/ kg和芬太尼 5ug/kg静脉推注，经口明视气管插管，右颈内静脉穿刺置入三腔管，持续检测中心静脉压。麻醉诱导气管插管后德国Druger麻醉机机械通气VT10mL/kg,F12次/分，I:E=1:2， 1-2%七氟烷持续吸入，A组异丙酚靶控输注（Fresenius vial Medical,Brezins）初始血浆靶浓度设定为 2.0 ug / ml，根据BIS值50反馈调控， BIS值50 TCI以0.1 ug/ml递减，BIS值50 TCI以0.1 ug/ml递增，BIS值40 TCI停止，BIS值60 TCI以0.5 ug/ml递增，BIS每10秒钟向TCI反馈一次，B组异丙酚初始输注速度设定为 150g/ kgh,根据血流动力学(MAP维持在60-80mmHg)调节持续输注，两组均于切皮时静脉注射芬太尼5ug/kg，浅低温下进行体外循环，转流过程中持续输注异丙酚，停体外循环前常规应用硝酸甘油0.3-0.5ug/kg/min，必要时使用多巴胺2-5ug/kg/min，体外循环结束后静脉注射芬太尼2ug/kg，维库溴铵0.1 mg/ kg， 1-2%七氟烷持续吸入，血流动力学稳定后，按肝素1:1-1:1.5的比例注射鱼精蛋白中和肝素，根据ACT结果决定是否追加鱼精蛋白，直至ACT正常范围。手术结束血流动力学稳定后送回胸外监护室。监测方法和指标：术前1天,从5张相似的图片中随机抽出1张, 让患儿仔细观察、描述图像的特点并熟记。分别记录患儿吸入七氟烷闭眼时（T0）、气管插管后（T1）、切皮（T2）、劈胸骨（T3）、转机开始（T4）、停机10min（T5）、穿钢丝（T6）、手术结束（T7）时的心率、平均动脉压，记录多巴胺、硝酸甘油以及异丙酚药物使用量。术后24小时随访,患儿完全清醒后, 让其在5张图片中辨认术前曾看过的图片，了解患儿回忆情况以及术中是否存在知晓。1.3 统计分析 应用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计量指标以均数标准差(s)表示。组内采用重复测量方差分析比较，组间采用单因素方差分析比较。P 0. 05 为有显著统计学意义。2. 结果两组患儿的年龄、体重、男女比例、体外循环时间、主动脉阻断时间均无显著性差异( P 0.05) 。A组血管活性药多巴胺和硝酸甘油（P0.05）、异丙酚(P0.01)单位标准化使用剂量明显低于B组（见表1）。表1 两组患儿一般情况（s）组别 年龄 体重 性别 转流时间 阻断时间 多巴胺 硝酸甘油 异丙酚 （岁） （Kg） （男/女） （min） （min） (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg)A组 4.01.41 14.42.30 8/7 60.26.10 43.03.94 0.410.23* 0.090.01* 2.100.49* B组 4.21.51 14.81.48 9/6 58.86.87 41.22.59 0.640.11 0.110.15 2.960.36 *表示与B组比较P0.05；*表示与B组比较P0.01两组患儿不同时点心率及平均动脉压比较结果见表2，两组间各时点无显著差异(P0.05)，停机10min时两组心率大于基础值，平均动脉压低于基础值,差异有统计学意义（P0.05），穿钢丝时B组平均动脉压低于基础值，差异有统计学意义（P0.05）。术后随访。30例患儿中，除A组1例患儿不能合作外，其余患儿均无术中知晓现象，术后均能够正确辨认术前所选图片。表2 两组患儿不同时点心率、平均动脉压（s）组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A组HR（次/分） 12012 11710 10512 11014 - 13115* 12811 12513 MAP（mmHg） 718 6510 7511 769 356 5711* 658 679 B组HR（次/分） 11614 10911 11210 10816 - 12911* 12514 12312 MAP（mmHg） 7310 679 7210 7710 348 5513* 607* 6910 * 表示与组内基础值（T0）比较P0.053讨论异丙酚是一种诱导快、苏醒快、镇静好、无蓄积、术后呕吐发生率低的静脉麻醉药,较之传统常用的小儿麻醉药氯胺酮有明显的优势。另外用TCI技术可精确计算达到临床要求的药物剂量,并能随时调整靶浓度满足临床的需要,TCI与传统的手控给药相比,很少发生体动反应,血液动力学更加稳定,呼吸抑制的发生率更低,苏醒更快2 ,可以最大程度地维持一定的麻醉或镇静浓度。但用于TCI的小儿异丙酚药代动力学参数较少,另一方面，由于病人个体间差异的存在,有些病人即使靶控血浆浓度很低亦会产生很深的麻醉水平,在临床上应用于个体时,误差可达30%3。因此为使个体能得到适宜的麻醉或镇静深度就需要有能够反馈个体信息的监测指标并以此对TCI系统进行调整。BIS是将时间- 振幅关系的原始脑电信号, 经快速傅立叶转换技术转换成频率-功率的关系后, 衍化出来的一个数量化参数, 可用来评价药物的镇静与催眠作用,且BIS值对麻醉深度的监测优于其他脑电指标4,5。目前多数研究显示BIS与麻醉或镇静深度呈明显的相关性6。BIS值越低,镇静程度越深,BIS值下降与血浆异丙酚浓度升高呈线性负相关7，BIS值在40-60可确保消除患者麻醉中不良的回忆和记忆反应8，能够较好的维持成人外科手术麻醉深度。6个月以上的小儿BIS表现和成人类似9。因此本研究BIS反馈值设定为50，根据BIS值反馈调控异丙酚TCI。观察结果表明:患儿在T0-T7时的心率、平均动脉压两组间没有明显差异(P0.05)，术后24小时随访两组均没有发现术中知晓想象, 患儿术后回忆情况良好,说明我们设定的BIS 反馈指标值符合理想麻醉深度水平。同时复温后A组血管活性药标准化用量（多巴胺0.410.23 mg/kg 、硝酸甘油0.090.01 mg/kg）明显低于对照组B组（多巴胺 0.640.11 mg/kg、硝酸甘油0.110.15 mg/kg）（P0.05）,丙泊酚的标准化使用剂量A组2.100.49 mg/kg明显低于B组2.960.36 mg/kg（P0.01）。本研究观察到与对照组相比，BIS反馈调控异丙酚靶控输注可降低血管活性药和异丙酚用量,其可能原因，一方面BIS在监测麻醉深度和镇静程度上与多种麻醉药之间有明确的线性关系6,可指导合理用药和正确预测麻醉效果，它是一种可直观、准确地反映大脑皮层功能状态及其变化的一种手段, BIS反馈调控异丙酚靶控输注麻醉深度维持更加直接客观。另一方面BIS反馈调控异丙酚靶控输注与传统持续输注相比，血浆异丙酚浓度相对稳定，在体外循环心肌缺血再灌注过程中，能够充分发挥异丙酚心肌保护作用10。总之BIS反馈调控异丙酚靶控输注系统具有易于调控,节约药物等优点。结合以上试验分析提示,将BIS设定为50作为反馈调控值用于BIS反馈调控异丙酚靶控输注在小儿先心病心内直视手术中应用,不仅安全有效,节约费用,而且使麻醉管理趋于简便,为小儿先心病心内直视手术的临床麻醉提供了新的方法。参考文献1 Michael S. Avidan, Lini Zhang et al.Anesthesia Awareness and the Bispectral Index.JThe new england journal of medicineJ,2008,13,1097-11072 Schuttler J , Kloos S , Schwilden H , et al. Total intravenous anaesthesia with propofol and alfentanil by computer-assisted infusionJ. Anaesthesia , 1988 , 43(Suppl) : 2-7.3 Stanski DR. Monitoring depth of anesthesia.In: Miller AnesthesiaM. 4th ed. New York : Churchill Livingstone , 1994. 1127-1159.4 岳云。如何看待麻醉监测的临床与科学研究J。临床麻醉学杂志，2007 ，23 （7）586-5875 Leslie K, Myles PS, FORBES A, et al. Recovery from bispectral index- guided anaesthesia in a large randomized controlled trial of patients at high risk of awareness J. Anaesth Intensive Care, 2005, 33(4): 443- 451.6Schraag S , Bothner U , Gajraj R , et al. The performance of electroencephalogram bispectral index and auditory evoked potential index to predict loss of consciousness during propofol infusionJ. Anesth Analg , 1999 , 89 : 1311-1315.7 Iannuzzi M, Ia