老年二科医疗质量管理和持续改进.doc

老年二科医疗质量管理和持续改进的完成内容 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。对患者病情评估管理制度、操作规范与程序包括：1.评估人必须有职业医师资格证书，完成住院医师规范化培训，并有上级医师查房。2.评估范围包括患者的现病史、既往史、过敏史、家族史及辅助检查、体格检查。3.以对应疾病的疾病诊疗规范为主要评估标准。4.以病历的形式记录评估过程和结果。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。诊疗指南、疾病诊疗规范包括：我科常见病、多发病的诊疗指南有慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年痴呆症、高血压、糖尿病等疾病的最新诊疗指南、专家共识。药物临床应用指南：根据最新的药物临床指南规范化用药。通过学习、阅读医院药讯等纠正用药错误。临床路径：我科先有四个单病种临床路径，包括：2型糖尿病、高血压病、短暂性脑缺血发作、支气管扩张。 根据病情，选择适宜的临床检查。具体措施包括：1.由住院医师及上级医师共同制定诊疗计划，根据患者病情进行检查项目的筛选。2.大型检查、有创检查包括胃镜、肠镜、支气管镜、CT造影检查等必须向患者家属交代病情，说明检查必要性及存在的危险性。3.依据患者的检查结果对诊疗计划进行调整并制定出进一步需要检查的项目。4.在病程记录中反应检查结果及相应处理措施。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用抗生素包括：1.根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物分级管理制度要求和管理抗生素使用。2.严格掌握抗生素使用的适应症和禁忌症。3.抗生素分级管理制度实施，住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师各级相应的抗菌药物处方权。4.根据医院药讯所列的细菌耐药和药敏试验选择抗生素。对于抗生素使用量大的医师进行科室内批评和整改。 规范使用与管理肠道外营养疗法 规范使用与管理包括：1.根据肠外营养指南2006版进行筛选患者和规范化操作。2.由医师开写处方后交由药学部门进行场外营养液的统一配制。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 指南、规范包括：1.我科有皮质激素类药物临床应用指导原则、血制品合理使用规范等文件多次在科会中学习及进行考察。 2.对于使用激素、血制品的患者进行严格的病情评估，向家属交代使用目的及有可能的并发症，征得同意后使用。 3.进行病程记录中描述和记录。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 肿瘤化疗药物的规范使用包括：1.科室有肿瘤治疗手册、化疗药物使用规范等多部规范和指南方便查阅。2.我科患者以血液病肿瘤化疗为主，正确的病情评估和治疗方案选择后向家属交代使用目的、可能的疗效及存在的危险因素，征得同意后使用。3.对于化疗药物应用过程中存在的副反应和风险由相应的处理措施，要求医师和护士均熟练掌握。 开展单病种过程质量管理 单病种管理实施：1.我科维护了四个单病种临床路径，包括2型糖尿病、高血压病、支气管扩张、短暂性脑缺血发作。2.通过实施单病种以达到减轻病人负担、缩短平均住院日。3.每周一进行单病种应用交流会。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划和方案。 具体措施：1.我科老年人多器官功能衰竭、疑难病种多见。结合多学科进行评估患者。由副主任医师安排诊疗方案，会诊意见。2.恶性肿瘤的治疗原则以手术、化疗、放疗相结合的原则进行。由高级职称医师负责评价和核准诊疗计划/方案的适宜性，并记入病例。 加强住院诊疗活动质量管理。治疗管理包括：1.我科共分为三个诊疗小组，各诊疗小组由住院医师、主治医师、副主任医师构成，科主任统管全科。2.由住院医师完成病史的采集、病历的书写。由主治医师完成48小时查房制度，制度初步诊疗计划。由副主任医师负责诊疗小组的全部医疗质量和安全。3.各诊疗小组的配比符合临床并有利于医疗质量和安全。4.对各诊疗小组的工作量、效益进行评估。 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，有高级职称医师负责评价与核准。 具体措施包括：1.根据患者的病情制度诊疗方案、检查项目、治疗及相应护理计划。2.根据检查结果分析判断，调整诊疗方案，在病程记录中体现调整原因和调整后方案。3.由上级医师指导住院医师完成诊疗方案的制度和调整。并在病历中反应出来。4.入院时、入院第三天、入院第十天、出院为常规医患谈话，对于危重病人随时沟通，让患者及家属了解病情。 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。有院内会诊管理制度与流程。制度与程序：1.会诊制度为我院核心制度。规定院内会诊的人员资历必须为主治医师，于24小时内前往会诊。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。2.会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。3.全院多学科会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 出院医嘱：1.出院后注意事项，出院后规律服用药物的种类、剂量、频次。2.安排复诊时间。3.社区医院的治疗原则和注意事项。康复指导意见：1.各种慢性病稳定期的治疗原则，注意事项。2.高代谢疾病的注意事项和康复训练的内容安排。3.能保证患者诊疗的连续性。 对特定患者采用多种形式定期随访。具体措施：1.根据我科的情况对于需要随访的患者进行随访。2.以电话访问、书面随访、家访的方式和患者进行沟通，保证患者诊疗的连续性。3.科室设立随访记录本，有专人负责填写。 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。具体措施：1.出院小结的内容完整并与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。2.向患者告知出院小结的内容，并由患者保存复印件。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 具体措施： 1.我科由科主任、科副主任、护士长及各诊疗小组组长组成质量和安全管理小组。2.熟悉医疗事故处理条例、与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。3.加强医务人员的业务训练，基本知识、基本理论、基本技能的考核，不断提高医护技术质量。 根据病历书写疾病规范，对住院病历质量实施监控与评价。 具体措施： 1. 根据病历书写疾病规范进行病历书写，科室有副主任管理和检查病历书写。我科进3年无丙级病历发生，甲级病历达到90%。2.根据医院质控部对病历进行的检查、反馈，来改造出现的问题。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 1.我科目标平均住院日为14天。 2.应用临床路径以缩短平均住院日。 3.提高患者诊疗质量，