工程款支付申请表1.doc

颍东区基础设施项目资金拨付申请表申请单位：（盖章） 年 月 日工程项目名 称阜阳市颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段合同、协议或决算额347.68万元累计已拨付 资 金0万元本次申请资金数（大写）资金用途工程款项目总监理工程师意见驻 工 地代表意见项目主管部门意见 申请单位账号： 开户行： 支 付 证 书工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 划 编号：JZB-11 致（建设单位）：阜阳市颍东区住房和城乡建设局 根据施工承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中：1承包单位申报款为： 元2经审核承包单位应得款为： 元3本期应扣款为： 元4本期应付款为： 元附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 说明：本证书一式四份，由监理机构填写，发包人及监理机构各一份，承包人两份。在办理结算时使用。月支付结算审核汇总表（ 2011 年 11 月）（监理结算汇总 号）工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段 合同编号：监 理 人：安徽万博建设监理咨询有限公司 表格编号：JZB-14工程或费用名称本月前累计完成（元）本月申请（元）核定本月完成（元）累计完成（元）备注合同内项目单价项目合价项目计日工项目合同内项目小计合同外项目合同外工程索赔其他合同外项目小计工程预付款动员预付款材料预付款预付款小计工程变更小计价格调整小计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿及其他扣除金额小计 迟付款利息 总支付金额计算的月度总支付金额：应付款总金额扣款总金额专业监理工程师（签名）总监理工程师（签名）监理审核意见：经审核， 2011 年 11 月支付项目合格的可计量的工程量需共计人民币为 元。监理机构：（全称并盖章）日 期： 2011 年 11月 28 日发包人审定意见：发包人：（全称并盖章）授权代表：（签名）日 期： 年 月 日说明：1、本表经发包人审定后，作为签发月支付证书的依据。工程款支付申请表工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 编号：致：安徽万博建设监理咨询有限公司 我方已完成了颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段， 按施工合同的规定，建设单位应在2011年11月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： 元 ），现报上工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附： 监理单位（章）： 总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日 工程价款月支付汇总表（ 年 月）（承包 支付汇总 号）工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段合同编号：承 包 人：安徽省华盛园林工程有限公司表格编号：CBB-17工程或费用名称本期前累计完成额（万元）本期申请金额（万元）本期末累计完成额（万元）备注合同内项目单价项目合价项目计日工项目合同内项目小计合同外项目单价项目合价项目其 他合同外项目小计预付款工程预付款设备预付款材料预付款预付款小计工程变更项目价格调整部分扣除金额工程预付款设备材料预付款保留金违约赔偿及其他扣除金额小计 承包人迟付款利息 总支付金额承包人计算的月度总支付金额： 承包人主办者（签名）兹申报 年 月份支付金额，请予以审核。承包人：（全称并盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构：（全称并盖章）指定签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式四份，由承包人填写，作为附表，作为审批结算时用。工程量(结算)签证单承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：单位工程名称及编码总干渠三期绿化景观工程一标段部位名称及编码工序名称及编码施工时段施工依据文件设计文(图)号：监理审签号：监理机构质量认证 未经质量评定，暂缓支付 工程质量合格 工程监理部： 认 证 人： 日 期：支付工程量认证记录编号项目名称及规格单位合同工程量申报工程量监理认证量业主认证量1清除垃圾土M3496049602种植土外购并回填M311160111603广场M2887.91887.914园路1。8M21441445园路3M23903906水杉珠357667石楠树珠31318海桐球珠9红叶李珠10钢竹珠承建单位：签署人：日 期： 年 月 日监理部：签证人：日 期： 年 月 日业主单位：签证人：日 期： 年 月 日说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作为月支付工程量结算依现场计量表承包单位：安徽省华盛园林工程有限公司 合同号：监理单位：安徽万博建设监理咨询有限公司 NO：单位或部位工程名称总干渠三期绿化景观工程一标段单位或部位工程编号起始桩号项目名称图 号部 位工程量草图及计算式：一、清除垃圾土1、42m68m1.17 m =3341.5m32、38m36.5m1.0 m =1387m3合计：4728.5 m3附件：共 页施工单位申报工程量监理确认工程量施工单位： 监理工程师： 业主代表：说明：本表用于现场工程量的确认，为工程量的重要依据。 工程量(结算)签证单承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：单位工程名称及编码总干渠三期绿化景观工程一标段部位名称及编码工序名称及编码施工时段施工依据文件设计文(图)号：监理审签号：监理机构质量认证 未经质量评定，暂缓支付 工程质量合格 工程监理部： 认 证 人： 日 期：支付工程量认证记录编号项目名称及规格单位合同工程量申报工程量监理认证量业主认证量11重阳木珠12蜀葵珠13连翘珠14金丝桃珠15桂花珠16合欢A1珠17合欢A3珠18海桐树珠19紫薇珠20银杏珠承建单位：签署人：日 期： 年 月 日监理部：签证人：日 期： 年 月 日业主单位：签证人：日 期： 年 月 日说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作为月支付工程量结算依工程量(结算)签证单承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：单位工程名称及编码总干渠三期绿化景观工程一标段部位名称及编码工序名称及编码施工时段施工依据文件设计文(图)号：监理审签号：监理机构质量认证 未经质量评定，暂缓支付 工程质量合格 工程监理部： 认 证 人： 日 期：支付工程量认证记录编号项目名称及规格单位合同工程量申报工程量监