诊断学重点.doc

诊断学教学大纲前 言诊断学是运用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。主要研究内容是收集和获取病史资料、症状体征、实验检查和器械检查的方法及意义，并通过诊断思维，对临床资料分析归纳，做出诊断。本大纲供临床医学、眼视光、麻醉、法医、影像、预防专业使用。本课程采用的教材是人民卫生出版社出版的诊断学（临床医学本科. 第六版）教材。大纲对教学深度的要求分四种：1、掌握：要求掌握的内容，在课堂上讲深、讲透，要求学生对此内容的基本知识或基本理论深入了解，融会贯通，牢固掌握。2、熟悉：要求熟悉的内容要重点讲解，使学生全面理解的基础上抓住重点。3、了解：对要求了解的内容概括讲授，扼要介绍一般规律及进展。4、学会：要求学生熟悉其操作方法、步骤，能在教师指导下自己进行操作。未列入大纲的部分内容及大纲中注明自学的内容均供自学参考。按温州医学院临床医学本科（含儿科、妇产科专业方向）眼视光、麻醉、法医、影像、预防学等专业教学计划，诊断学教学总时数135学时，其中理论深讲授81时，实验课54学时。绪 论一、目的与要求：(一)了解：诊断学是研究诊断疾病的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。(二)熟悉：诊断的原理和方法，熟悉诊断学的主要内容。(三)掌握：症状，体征的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：症状、体征的概念。1症状 指病人患病时主观感受到的异常感觉或不适，如胸闷、心悸等。2体征 指医生或其他人能客观检查到的改变，如心脏杂音、肝肿大等。(二)重点讲解：诊断学的基本内容。(三)一般介绍：诊断学的学习方法和要求，诊断学的进展。第一篇 问 诊第一、二、三章 问诊的方法技巧及问诊的内容一、目的与要求：(一)了解:问诊的重要性及问诊的方法和技巧。(二)掌握:问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。(三)了解问诊的注意事项。二、教学内容：(一)详细讲解：主诉现病史，既往史，个人史。(二)重点讲解：婚姻史、月经史、生育史、家族史。(三)一般介绍：问诊的重要性及注意事项。1主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其开始至就诊时的持续时间，也就是本次就诊的主要原因。2现病史 是病史的主体部分。主要包括起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因和诱因、病情的发展和演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。3既往史 包括过去的健康情况，以及患过的疾病、外伤手术、预防接种及过敏史，尤其与现在疾病有密切关系的疾病。为避免遗漏应作系统症状的回顾。4个人史 主要包括 ：社会经历、职业及工作条件、生活习惯及嗜好等。5家族史 询问直系亲属的健康与疾病情况，家族中有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病等，根据需要可以扩大家族史的问诊范围，必要时须作出家谱图。此外，尚需询问婚姻史、月经史等。第四章 常见症状第一节 发热一、目的与要求：(一) 了解：发热的概述。(二) 熟悉：发热的临床表现：发热的起病方式、过程。(三) 掌握：发热原因和分类：感染性与非感染性，常见的三种热型及临床意义（稽留热、弛张热、间歇热）。二、教学内容：(一)详细讲解：发热的病因与分类，三种常见热型。(二)重点讲解：发热的概念，发热的三个过程。(三)一般介绍：发热的伴随症状。发生机制致热源所致（多数发热原因）：外源性致热源、内原性致热源外源性致热源:特点：是不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源而发挥作用。如病原微生物及其产物、炎症渗出物、抗原抗体复合物，无菌性坏死组织等 激活血液中的中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统一产生释放内源性致热源。内源性致热源：特点：为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。如中性粒细胞、嗜酸性细胞、白细胞致热源（白介素、肿瘤坏死因子）等。 体温调节中枢直接受 一 颅外伤、出血、炎症等2.非致热源所致 产热过多疾病 一 癫痫持续状态、甲亢等 引起散热减少疾病 一 广泛皮肤病、心衰等发热原因：引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类。以前者多见。1感染性发热： 2非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收： 抗原一抗体反应： 内分泌与代谢障碍： 皮肤散热减少： 体温调节中枢功能失调自主神经功能紊乱：热型及临床意义： 热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。1稽留热：2弛张热：3间歇热：4回归热：5波状热：6不规则热：第二节 皮肤粘膜出血一、目的与要求：(一)掌握：皮肤粘膜出血的主要病因。（1）血管壁功能异常：（2）血小板异常：（3）凝血功能障碍：(二)熟悉：瘀点、瘀斑、紫癜、血肿的概念。血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之色泽不退者，称为皮肤粘膜出血。出血在2mm以内者为出血点，35mm者为紫癜，大于5mm者为瘀斑，局部有隆起或有波动感者称为血肿。二、教学内容：(一)详细讲解：皮肤粘膜出血的主要病因。(二)重点讲解：瘀点、瘀斑、紫癜、血肿的概念。(三)一般介绍：皮肤粘膜出血伴随症状。第三节 水肿一、目的与要求：(一)掌握：水肿的病因与临床表现。(二)熟悉：水肿的发生机制、概念。二、教学内容：(一)详细讲解：水肿的发生机制、概念。 定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀分类 全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水：液体积聚在体腔内,如胸水发生机制：产生水肿的几项主要因素为：(1)钠与水的游留(2)毛细血管滤过压升高(3)毛细血管通透性增高(4)血浆胶体渗透压降低(5)淋巴液或静脉回流受阻(二)重点讲解：水肿的病因与临床表现，着重心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼脸、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病症伴有其它肾病病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大，静脉压升高等 (三)一般介绍：水肿的伴随症状。第四节 咳嗽与咳痰一、目的与要求：(一)了解：咳嗽、嗽痰发生机制及鉴别诊断。(二)熟悉：咳嗽、咳痰可能出现的伴随症状。(三)掌握：咳嗽、咳痰的病因与临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：咳嗽、咳痰的病因。(二)重点讲解：咳嗽、咳痰的临床表现（咳嗽的性质、时间与节律、音色，痰的性状和量）。(三)一般介绍：咳嗽、咳痰的发病机制。1. 咳嗽的性质 咳嗽无疾或其量甚少为干性咳嗽 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。 咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽 慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。【病因】呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、其他因素所致慢性咳嗽 黄色脓性有细菌感染 黄绿色或翠绿色痰绿脓杆菌感染 微黄奶酪样肺结核干酪性肺炎 痰色白粘稠、牵拉成丝念珠菌感染 痰呈黄桃样乳状肺泡蛋白沉着症 较多水样痰液，内含粉皮样物肺棘球拗病 咳嗽的音色(指咳嗽的色彩和特点)咳嗽声音嘶哑： 见于声带炎、喉结核。喉癌与喉返神经麻痹等；金属音调咳嗽,声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫。气管等；犬吠样咳嗽、阵发性、连续咳嗽伴有回声： 见于会厌、喉部疾患，气管受压和百i日咳等；咳声低微甚或无声： 见于极度衰弱或声带麻痹。 第五节 咯 血一、目的与要求： (一)了解：咯血的发病机制。(二)熟悉：咯血的伴随症状。(三)掌握：咯血的鉴别诊断，病因，临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：咯血的病因与临床表现（年龄、咯血量、颜色和性状）。(二)重点讲解：咯血与呕血的鉴别诊断。(三)一般介绍：咯血的发生机制咯血与呕血鉴别见下表：咯 血呕 血病因出血前症状出血方式血色血中混有物反应黑便出血后痰性状肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷、咳嗽等咯出鲜红痰、泡沫碱性除非咽下、否则没有常有血痰数日消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等上腹不适、恶心、呕吐等呕出、可为喷射状棕黑、暗红、有时鲜红食物残渣、胃液酸性有、可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日无痰1 咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中量咯血：每日咯血量在100ml500ml。大量咯血：每日咯血量在500ml以上（或者一次咯血在300500ml者）。第六节 胸痛一、目的与要求：(一)了解：胸痛的定义，发生机制。(二)熟悉：胸痛的伴随症状及问诊要点。(三)掌握：胸痛的病因及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：胸痛的概念和病因。(二)重点讲解：胸痛临床表现（发病年龄、胸痛部位、性质、持续时间、影响疼痛因素）。(三)一般介绍：胸痛的机制及伴随症状。病因与发生机制)引起胸痛的原因主要为胸部疾病:1.胸壁疾病 2.心血管疾病 3.呼吸系统疾病 4.纵隔疾病 。5.其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等第七节 发 绀一、目的与要求：(一)了解：发绀的发生机制。(二)掌握：发绀的定义、病因与临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：发绀的定义。(二)重点讲解：发绀病因分类与临床表现，中心性紫绀与周围性紫绀的特点及鉴别。(三)一般介绍：发绀的机制及伴随症状。(1)中心性发绀:肺性发绀:心性混血性发绀:(2)周围性发绀: 淤血性周围性发绀:缺血性周围性发钳:(3)混合性发绀:中心性发钳与周围性发绀并存第八节 呼吸困难一、目的与要求：(一)了解：呼吸困难的伴随症状。(二)熟悉：呼吸困难的发病机制。(三)掌握：呼吸困难的病因及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：呼吸困难的病因。(二)重点讲解：呼吸困难的临床表现与发生机制（着重肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难）。(三)一般介绍：呼吸困难的伴随症状。根据临床症状及发生机制，可将呼吸困难分为以下几种类型:(一) 肺源性呼吸困难 系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳游留。临床上分为二种类型:1吸气性呼吸困难 特点是吸气费力，三凹征，2。呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。3混合性呼吸困难 特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。(二) 心源性呼吸困难 主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。1左心衰竭 阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为:睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能;(2)仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重2右心衰竭 发生机制为:(D右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋(三)中毒性呼吸困难 (四)血源性呼吸困难第九节 心 悸一、目的与要求：(一)了解：心悸的概念，发生机制。(二)熟悉：心悸的伴随症状及问诊要点。(三)掌握：心悸的病因。二、教学内容：(一)详细讲解：心悸的发生机制。(二)重点讲解：心悸的病因（心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症。(三)一般介绍：心悸的伴随症状及问诊要点。第十节 恶心与呕吐一、目的与要求：(一)了解：呕吐的发生机制、常见病因、问诊要点。(二)熟悉：呕吐的临床表现，伴随症状。二、教学内容：(一)详细讲解：呕吐的临床表现（呕吐的时间、呕吐与进食的关系、呕吐的特点、呕吐物的性质），伴随症状。(二)一般介绍：呕吐的常见病因，发生机制，问诊要点。（一）反射性呕吐 是指内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。1. 腹部器官疾病2胸部器官疾病3头部器官疾病（二）中枢性呕吐（三）神经性呕吐临床表现注意呕吐的时间、呕吐与进食的关系、呕吐的特点、呕吐物的性质。1 呕吐的时间晨起呕吐 早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良。晚上或夜间呕吐 幽门梗阻。2 呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病 食物中毒。 餐后即刻呕吐 可能为神径性呕吐。 餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐 提示胃张力下降或胃排空延迟。 餐后较久或数餐后呕吐 幽门梗阻。3呕吐的特点 神经性呕吐或颅内高压性呕吐，恶心很轻或无。 喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点。4呕吐物的性质 带发酵、腐败气味或称宿食味 胃潴留。 不含胆汁 梗阻平面多在十二指肠乳头以上。 含多量胆汁 梗阻平面多在十二指肠乳头以下。 带粪臭味 低位肠梗阻。 含大量酸性液体 多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡。 无酸味者 可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。第十一节 呕 血一、目的与要求：(一)了解：呕血的定义，问诊要点。(二)熟悉：呕血的临床表现，伴随症状。(三)掌握：呕血的病因。二、教学内容：(一) 详细讲解：呕血的临床表现及伴随症状。(二) 重点讲解：呕血的病因。(三) 一般介绍：呕血的定义，问诊要点。出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。第十二节 便 血一、目的与要求：(一)了解：便血的病因，问诊要点。(二)熟悉：便血的临床表现，伴随症状。二、教学内容：(一) 详细讲解：便血的临床表现及伴随症状。(二) 一般介绍：便血的定义、病因、问诊要点。出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便(tarrystoO1)。第十三节 腹 痛一、目的与要求：(一)熟悉：腹痛的发生机制、问诊要点。(二)掌握：腹痛的病因，腹痛的临床表现，伴随症状。二、教学内容：(一)详细讲解：急、慢性腹痛的病因，发生机制，问诊要点。(二)重点讲解：不同原因腹痛的临床表现（腹痛部位、性质和程度、诱发因素、发作时间与体位的关系）及伴随症状。一病因1急性腹痛（l）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。急性出血坏死性肠炎。急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症。泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转。卵巢扭转、肝破裂、牌破裂，异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疤疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞。急性心包炎、 胸膜炎、食管裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癫、糖尿病酸中毒、尿毒症。铅中毒。血卟琳病等。2慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎。慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染。慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃。肠。胆道运动障碍等。（3）胃。十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血。肝炎、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒。尿毒症等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。二发生机制腹痛发生可分为三种基本机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1 内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，引起疼痛。特点：疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛。不适。钝痛。灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点：定位准确，可在腹部一侧；程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。第十四节 腹 泻一、目的与要求：(一)了解：急、慢性腹泻的定义、发生机制、问诊要点，伴随症状及体征。(二)熟悉：急、慢性腹泻的病因、临床表现。二、教学内容：(一) 详细讲解：急、慢性腹泻的病因，临床表现。(二) 一般介绍：慢性腹泻的病程，问诊要点，伴随症状和体征。发生机制1，分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺背酸环化酶，促使环磷酸腺背(cAMp)含量增加，弓1起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属分泌性腹泻。2渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。3渗出性腹泻 是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。4动力性腹泻 由肠蠕动亢迸致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢迸等。5吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。第十六节 黄 疸一、目的与要求：(一)了解：胆红素正常代谢，辅助检查。(二)熟悉：黄疸的分类，伴随症状，问诊要点。(三)掌握：黄疸的定义，几种常见黄疸的临床表现及实验室检查的特点，鉴别要点。二、教学内容：(一) 详细讲解：黄疸的分类（病因分类与胆红素性质分类）；黄疸的伴随症状。(二) 重点讲解：常见黄疸的临床表现及实验室检查特点、鉴别要点。1、溶血性黄疸；2、肝细胞性黄疸；3、胆汁淤积性黄疸。(三) 一般介绍：黄疸的定义，胆红素正常代谢，黄疸病因诊断的常用辅助检查。2 病因及临床表现溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因：症状：体征：实验室；血清尿胆红素尿胆原 大便血清酶Vit K治疗胆固醇血浆蛋白溶血（先天性、后天获得性）。发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、四肢痛。轻度黄染、呈浅柠檬色。UCB、 CB/ TB 50%60% （ + + ）减少或消失（-）粪胆素、粪色变浅白陶土色ALT、AST可增高、ALP、GGT、PT延长。 反应好 明显增加 正常第十九节 血 尿一、目的与要求：(一)了解：血尿的伴随症状。(二)熟悉：血尿的病因及血尿的临床特点及假性血尿的判别。(三)掌握：血尿的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：血尿的意义。(二)重点讲解：血尿的常见病因及假性血尿鉴别。(三)一般讲解：血尿的伴随症状。一 临床表现（特点）1 颜色： 酸性尿 颜色深，呈棕色或暗黑色。碱性尿 呈红色。2 排除假性血尿：如阴道或直肠血污染，某些药物、食物、染料等所致的红色尿。3 与血红蛋白尿鉴别：血红蛋白尿由溶血引起，尿呈均匀暗红或酱油色，无沉淀，显微镜下无红细胞或偶有红细胞。4 肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿区别：相差显微镜下，肾小球源性血尿以异常形态红细胞为主；非肾小球源性血尿以正常形态红细胞为主。第二十二节 头 痛一、目的与要求：(一)了解：头痛的发病机制，问诊要点。(二)熟悉：头痛的临床表现。(三)掌握：头痛的概念和病因分类。二、教学内容：(一)详细讲解：头痛的概念和病因。(二)重点讲解：头痛的病因与临床表现（发病情况、头痛部位、头痛的程度与性质、头痛出现的时间与持续的时间、加重、减轻或激发头痛的因素）。(三)一般介绍：头痛的伴随症状。第二十三节 眩 晕（自学）一、目的与要求：(一)了解：眩晕的伴随症状。(二)熟悉：眩晕的病因与临床表现。(三)掌握：眩晕的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：眩晕的定义。(二)重点讲解：眩晕的病因与临床表现（周围性眩晕与中枢性眩晕）。(三)一般介绍：眩晕的伴随症状。第二十五节 抽搐与惊厥一、目的与要求：(一)了解：抽搐与抽搐的发生机制，伴随症状。(二)熟悉：抽搐与惊厥的病理与临床表现。(三)掌握：抽搐与惊厥的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：抽搐与惊厥的概念。(二)重点讲解：抽搐与惊厥的病因与临床表现。(三)一般介绍：抽搐与惊厥的伴随症状。第二十六节 意识障碍一、目的与要求：(一)了解：意识障碍的发生机制与伴随症状。(二)熟悉：意识障碍病因和临床表现。(三)掌握：意识障碍的概念，昏迷的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：意识障碍的概念，昏迷的概念。(二)重点讲解：意识障碍的病因，轻度、中度、重度昏迷的临床特征。(三)一般介绍：意识障碍的伴随症状。常见病因：1重症急性感染 2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病脑占位性疾病颅脑损伤癫痫。3内分泌与代谢障碍 4心血管疾病 5水、电解质平衡紊乱 6外源性中毒 7物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。临床表现 1嗜睡（somnolence） 2意识模糊（Confusion） 3昏睡（stupe） 4昏迷（coma） （1）轻度昏迷： （2）中度昏迷：（3）深度昏迷： 第二篇 检体诊断（体格检查）第一章 基本检查法一、目的与要求：(一)了解：进行体格检查时的注意事项。(二)掌握：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊的检查方法及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：触诊的方法：浅部触诊法，深部触诊法。(分别介绍深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触诊法，冲击触诊法及主要用途)。叩诊方法及注意事项，(二)重点讲解：视诊的内容：全身状态视诊和局部视诊，叩诊音及正常分布。嗅诊及某些异常气味的临床意义。(三)一般介绍：触诊的注意事项。听诊方法及注意事项。第二章 一般检查一、目的与要求：(一)了解：皮肤的检查内容。淋巴结的分布及触诊顺序。(二)熟悉：一般检查的内容。营养状态的判断，营养不良的常见病因。面容、体位的判断及临床意义。(三)掌握：生命征的概念,苍白、紫绀、黄染、出血、蜘蛛痣的辨认及临床意义,局部淋巴法肿大及全身淋巴结肿大的常见原因。二、教学内容：(一)详细讲解：生命征的概念及临床意义。发育、营养的判断方法，不同的面容、体位、步态、意识障碍与疾病的关系。(二)重点讲解：皮肤苍白、紫绀、紫癜、蜘蛛痣、黄染的检查及临床意义。淋巴结肿大的检查及常见病因临床上常见的典型面容改变有以下几种。1. 急性病容 2. 慢性病容 3. 贫血面容 4. 肝病面容 5. 肾病面容6. 甲状腺功能亢迸面容 7. 粘液性水肿面容 8. 二尖瓣面容 9. 肢端肥大症面容 10. 伤寒面容 11. 苦笑面容12. 满月面容 13. 面具面容常见的体位有以下几种。1. 自主体位(active position) 2. 被动体位(passive position)2. 3. 强迫体位(compulsive脾sition)(1)强迫仰卧位:(2)强迫俯卧位:(4)强迫坐位:(5)强迫蹲位:(6)强迫停立位:(7)辗转体位:(8)角弓反张位:皮肤的颜色(skin color)1. 苍白(pallor) 2. 发红(redness) 3. 发钳(cyanosis) 4. 黄染(stained yellow)5. 色素沉着(pigmentation)6. 色素脱失临床上常见的皮疹类型:(1)斑疹(maculae) (2)玫瑰疹(roseola) (3)丘疹(papules) (4)斑丘疹(m8culOp8pulae) (5)荨麻疹(unnicadda) 蜘蛛痣(spider angioma)。1. 机理: 2. 特征：(1)分布:(2)形态:3. 原因: (1)病理性常见于急、慢性肝炎或肝便化; (2)生理性可见于妊娠期.淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。1. 局限性淋巴结肿大(1) 非特异性淋巴结炎: (2 淋巴结结核: (3) 恶性肿瘤淋巴结转移: 2. 全身性淋巴结肿大淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等第三章 头部检查一、目的与方法：(一)了解：头部检查的顺序和方法。(二)熟悉：头部检查的内容。(三)掌握：眼球运动、巩膜、瞳孔的检查及异常变化的临床意义，掌握扁桃体的检查及异常变化的临床意义。二、教学内容：(一)详细讲解：眼球、巩膜，及瞳孔的检查。扁桃体检查、肿大分级及其临床意义。(二)重点讲解：头部检查的内容，头颅形状，颜面及器官。(三)一般讲解：头部检查的顺序和方法。耳、鼻、口、腮腺的检查，外眼检查1. 眼睑(eyelids)(1) 上睑下垂(ptosis):(2) 眼睑闭合障碍:(3) 眼睑水肿:2. 结膜(conjunctiva)3. 眼球(eyeball) (1) 眼球突出(exophthalmos): (2) 眼球下陷(enophthalmos):(3) 眼球运动 4. 瞳孔(pupil) 正常直径为34mm。(1) 瞳孔的形状与大小: (2) 双侧瞳孔大小不等:(3) 对光反射:口咽(oral pharynx):1. 口腔粘膜2. 舌(tongue)3. 扁桃体第四章 颈部检查一、目的与要求：(一)了解：颈部的外形与分区，颈部的运动。(二)熟悉：颈部包块及原因，气管移位的临床意义。(三)掌握：颈静脉怒张及临床意义。甲状腺的检查方法，肿大的分度，及常见病因。二、教学内容：(一)详细讲解：颈静脉怒张的判别方法，甲状腺的检查方法、分度及肿大的常见病因。(二)重点讲解：颈部包块及常见原因，气管移位的检查方法及临床意义。(三)一般讲解：颈部的外形，分区，颈部的姿势与运动. 颈 部 血 管1. 颈静脉充盈、肝-颈静脉反流征2.颈静脉搏动3.颈部血管杂音甲状腺肿大分度根据气管的偏移方向判断病变的性质第五章 胸 部第一、二、三、四节 胸壁、胸廓、肺和胸膜的检查一、目的与要求：(一)了解：肺和胸膜的界限。(二)熟悉：肺部的正常及异常体征及临床意义。(三)掌握：视、触、叩、听在肺部的应用。胸部的体表标志。二、教学内容：(一)详细讲解：（结合常见病：如大叶性肺炎、肺气肿、胸腔积液、气胸）1、胸壁：静脉、皮下气肿、压痛、胸廓形态；(胸廓变形1扁平胸2桶状胸 3鸡胸)2、视诊：呼吸运动，呼吸频率，节律；(1潮式呼吸 2间停呼吸, kussmaul )3、触诊：胸廓扩张度，触觉语颤；4、叩诊：正常叩诊，异常叩诊音，定界叩诊；5、听诊：正常呼吸音，异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。6、胸部和肺体格检查的步骤和顺序。 (二)重点讲解：肺部的正常异常体征及临床意义。胸部的体表标志。(三)一般介绍：肺和胸膜的界限。呼吸系统常见疾病的症状和体征（一）大叶性肺炎1症状 患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因。起病多急骤，寒战、高热、体温可达3940，常呈稽留热，胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，严重者可伴呼吸困难。2体征 望诊：急性病容，常有口唇疱疹，胸廓对称，病侧呼吸运动减弱。触诊：气管居中，病侧语颤增强。叩诊：病侧浊音或实音。听诊：病侧可听到管状呼吸音，湿性罗音，耳语音增强；如侵犯胸膜时可闻及胸膜摩擦音。（二）慢性支气管炎并发肺气肿1症状 主要表现为慢性咳嗽，冬季加剧，每年持续3个月以上，病史超过二年，晨间咳嗽加重伴白色粘液或浆液性痰，量多，当合并感染时呈脓性痰，可伴有喘息，呼吸困难呈进行性加重。2体征 早期可无明显体征，急性发作时常可在两肺底部听到干、湿罗音，喘息型患者常听到哮鸣音和呼气延长。并发肺气肿后，则可检查到下列肺气肿的体征。望诊：桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱。触诊：气管居中，双侧语颤减弱。叩诊：过清音；肺下界下移，移动度变小；心浊音界缩小；肝浊音界下移。听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，双肺可听到干、湿罗音。（三）胸腔积液1症状 可因病因、积液量多少、积液性质、积液形成速度的不同而异。积液少于300ml时症状多不明显。少量炎性积液以纤维素渗出为主的患者常诉刺激性干咳、胸痛、喜患侧卧位以减少呼吸运动度，减轻痛苦。当积液增多时，胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。积液大于500ml常诉气短、胸闷；积液更大时，可因纵隔脏器受压而出现心悸、呼吸困难、甚至端坐呼吸并出现发绀。2体征 少量积液时仅见患侧呼吸运动减弱，可听到胸膜摩擦音。中等量以上积液时，可有下列体征：望诊，病侧胸廓饱满，呼吸表浅，呼吸运动减弱，心尖搏动向健侧移位。触诊，气管推向健侧，病侧语颤减弱或消失。叩诊，实音。听诊，病侧呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。（四）气胸1症状 起病急，患侧可突然胸痛，呼吸困难或胸闷，并进行性加重。严重者可因重度呼吸困难出现紫绀、烦躁不安、大汗淋漓。如气胸出现慢、量小时，症状可不甚明显。2体征 积气量多时则望诊 患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。触诊 气管移向健侧，语颤消失。叩诊 患侧呈鼓音，心脏向健侧移位，右侧气胸时肝浊音界下移。听诊 患侧呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。第五、六、七节 心、血管检查一、目的与要求：(一)了解：心音，血压、脉博改变及临床意义。(二)熟悉：心脏的视诊和触诊，心音，杂音的产生机理，脉搏，周围血管体征临床意义及常见心律失常特点(早博、房颤)。(三) 掌握：心界叩诊，血压测量方法及各瓣膜听诊位置和顺序，杂音听诊要点及临床意义，并能辨别收缩期与舒张期杂音，周围血管体征检查方法。二、教学内容：(一)详细讲解：（结合常见病：如二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心包积液）1、视诊：心前区隆起与凹陷，心尖搏动。2、触诊：心尖搏动及心前搏动，震颤，心包摩擦感。3、叩诊：叩诊方法，叩诊顺序，心浊音界改变及临床意义。4、听诊：心脏瓣膜听诊区，听诊顺序，听诊内容(心率、心律、心音，额外心音，杂音、心包摩擦音)5、血管检查(脉搏、血压、周围血管征) (二)重点讲解：正常心尖搏动位置，心相对浊音界叩诊方法，第一、第二心音区别、杂音听诊要点及临床意义，血压测量方法。(三)一般介绍：心前区异常搏动，脉搏及血压改变、血管体征、心音改变的临床意义。1. 正常心尖搏动的位置、范围.心尖搏动位置的改变,引起心尖搏动移位的病理因素2. 震颤的临床意义3. 心脏浊音界的改变及临床意义(靴形心, 梨形心, 心包腔积液)4. 心脏瓣膜听诊区的部位5. 听诊内容(第一心音, 第二心音, 心房颤动, 第一心音分裂,第二心音分裂, 奔马律, 二尖瓣开放拍击音, 心脏杂音)6. 周围血管征7. 脉搏 (水冲脉, 奇脉,交替脉, 迟脉)8. 正常血压的水平、高血压水平的定义及分类标准循环系统常见疾病的主要症状和体征 （一）二尖瓣狭窄1症状 劳力性呼吸困难为最早出现的症状，与活动后肺瘀血加重有关，严重者可出现肺水肿。平时常易合并呼吸道感染，咳嗽，咳痰。2体征 视诊：可见二尖瓣面容，心尖搏动可向左移。触诊：于心尖部常可触及舒张期震颤。叩诊：心浊音界早期向左，以后向右扩大，胸骨左缘第3肋间心浊音界增宽，使心浊音界呈梨形。听诊：心尖部第一心音亢进，音调高，声音清脆；心尖部可听到较局限的、递增型隆隆样舒张中、晚期杂音，在左侧卧位呼气末听得较清楚；可伴有开瓣音；肺动脉瓣区第二心音亢进，并可出现分裂。合并严重肺动脉高压，而致相对性肺动脉瓣关闭不全时，在肺动脉瓣区可闻及舒张早期、递减型、高调、短促、吹风样杂音，称Graham Steell杂音，在平卧及吸气时增强。（二）二尖瓣关闭不全1症状 症状出现较晚，较重者可有乏力、心悸，如无心功能不全，可长期无自觉症状。2体征 视诊：心尖搏动向左下移位，较局限。触诊：向左下移的心尖搏动常可呈抬举性。叩诊：心浊音区向左下扩大，后期可向两侧扩大。听诊：心尖部有3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围较广，向左腋下或左肩胛下区传导，并可掩盖减弱的第一心音。肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进。（三）主动脉瓣关闭不全1症状 早期无症状或仅有心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。2体征 视诊：颜面较苍白，心尖搏动向左下移位，且范围较广。触诊：心尖搏动向左下移位，呈有力的抬举性。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，因而心脏浊音界呈靴形。听诊：心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；在主动脉瓣区和其第二听诊区可听到高音调、叹气样的舒张早期杂音，沿胸骨左缘向心尖传导或沿胸骨右缘向下传导。在前倾坐位和呼气末杂音更清楚。在严重主动脉瓣关闭不全时，舒张期从主动脉返流入左室的血液冲击二尖瓣前叶，使其开放受限，产生相对性二尖瓣狭窄，可在心尖区听到低调柔和的舒张早期隆隆样杂音，称为Austin Flint杂音。由脉压增大所引起的周围血管体征有：头部可随脉搏呈节律性的点头运动，颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音及杜氏双重杂音等。（四）主动脉瓣狭窄1症状 主要表现为头晕、心悸，甚至晕厥或心绞痛。2体征 视诊：心尖搏动增强，位置正常或稍向左下移位。触诊：心尖搏动比较局限可呈抬举性。主动脉瓣区可触及收缩期震颤，脉搏细弱。叩诊：心浊音界可正常，或稍向左下扩大。听诊：主动脉瓣区可闻及粗糙、3/6级以上的菱形收缩期喷射性杂音伴震颤，杂音向颈部传导。主动脉瓣区第二心音减弱，甚至消失，可有第二心音反常分裂。（五）心包积液1症状 心前区有压迫感，呼吸困难。如大量心包积液压迫邻近器官可产生咳嗽、呃逆、吞咽困难等。2体征 视诊：呼吸困难，前倾坐位，颈静脉怒张（深吸气时更明显），心尖搏动减弱或消失，可见心前区饱满。触诊：心尖搏动减弱或难以触及，脉搏快而弱，可有奇脉。叩诊：心浊音界向两侧扩大，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致，并随体位改变而变化；卧位时心底部浊音界增宽，坐位时则心尖部浊音界增宽。听诊：炎症初期，积液量较少时可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失，心音弱而遥远。其它：可有Ewart征，表现为左肩胛下区触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音。脉压差变小，肝-颈静脉反流征阳性，肝肿大、并可伴有腹腔积液，下肢压陷性水肿。第六章 腹部一、目的与要求：(一)了解：腹部的体表标志及分区，与腹腔内脏的对应关系。(二)熟悉：腹部常见体征及其临床意义。(三)掌握：腹部检查的方法。肝、脾触诊。二、教学内容：(一)详细讲解：（结合常见病：如急性腹膜炎、肝硬化、肠梗阻、腹部肿块）1、腹部的体表标志及分区。2、腹部视诊：腹部外形，呼吸运动，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波，腹壁其他情况。3、触诊：触诊方法，触诊内容，腹壁紧张度，压痛及反跳痛，脏器触诊、腹部包块，液波震颤，振水音。4、叩诊：腹部叩诊音，肝及胆囊叩诊，胃泡鼓音区及脾叩诊，移动性浊音，肋脊角叩痛，膀胱叩诊。5、听诊：肠鸣音，血管杂音，搔弹音。 (二)重点讲解：肝、脾触诊。1. 腹部膨隆的临床意义(全腹膨隆, 局部膨隆)2. 腹壁静脉曲张的血流方向判断及临床意义3. 压痛、反跳痛的检查方法及临床意义(揉面感, 板状腹,墨菲征, 库瓦济埃征)4. 脾肿大分度5. 肠鸣音, 振水音,移动性浊音,血管杂音第八章 脊柱与四肢一、目的与要求：(一)了解：脊柱与四肢正常活动度，脊柱的生理弯曲度。(二)熟悉：脊柱与四肢检查的内容，病理改变的临床意义。(三)掌握：脊柱与四肢的检查方法。二、教学内容：(一) 详细讲解：脊柱与四肢的检查方法。(二) 重点讲解：脊柱与四肢的内容，脊柱压痛、叩击痛、畸形、运动功能障碍，四肢形态异常，关节病变、四肢运动障碍，杵状指的特征与临床意义。(三)一般介绍：脊柱四肢的正常活动度。第九章 神经系统检查一、目的与要求：(一)了解：感觉功能、自主神经功能检查的方法。(二)熟悉：神经系统检查的内容。(三)掌握：运动功能、神经反射的检查方法及临床意义。二、教学内容：(一)详细讲解：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义。1、浅反射：腹壁反射，提睾反射。2、深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，跟腱反射。3、病理反射：锥体束征（Barbinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征） 4、脑膜刺激征：颈项强直、Kerning征、Brudzinski征。 (二)重点讲解：运动功能检查（肌力、肌张力、共济运动）。(三)一般介绍：感觉功能检查、阵挛及自主神经功能检查的方法。第三篇 病历书写一、目的与要求：(一)了解：常用医疗文件。(二)掌握：住院病历书写的格式和内容。二、教学内容：(一)详细讲解：住院的病历书写的格式和内容。(二)一般介绍：常用医疗文件。第五篇 器械检查第一章 心电图检查一、目的与要求：(一)了解：心电图的原理及描记方法。(二)熟悉：心电图的主要临床应用。(三)掌握：正常心电图波形特点和正常值。房室肥大，心肌缺血损伤梗死，心律失常。二、教学内容：(一)一般介绍：心电图产生原理，心电图导联体系(二)详细讲解：心电图各波段的组成部分和命名，心电图的测量(心率的测量，各波段振幅及时间的测量)，平均心电轴、心脏循长轴转位，正常心电图波形特点和正常值。(三)重点讲解：心房与心室肥大，心肌缺血与梗死，心律失常(窦性心律失常，期前收缩，异位心动过速，扑动与颤动，传导异常)。1、