2011.12资料表填写.doc

表格二_励学金学生资料表填表时请先仔细阅读以下指引, 然后依据指引填写以下详实资料： 1.励学金旨在资助及鼓励学生读书，奋发向上：小学生励学金先论家境，不论成绩，故 贵小学应鼓励所有家境穷困的学生申请，成绩不是审批的关键，学生应详细申报家中收支情况，再由小扁担按个别情况决定是否资助。如果合资格申请励学金而成绩又特别出众者，本会会考虑另外发放其它资助。中学生励学金则先论成绩，后论家境。中学生的各科总平均分必须合格，属全级总排名最前的20%，才合乎申请资格。(例如全级200人，总分排名在40名或以前)全校申请励学金资料总表，须按地区 (同一村、组, 而非年级)分类填报请将家访路线相同/相近的学生放在同一块，方便考虑，必须在“家庭困难”一栏：标明属 新申请 或 去年已受小扁担资助励学金$XXX元及特别援助$XXX元，并确保每一位申请的学生(包括新旧个案之学生)，都已填妥“ 励学金学生资料表”。注意：提交表格只表示学校推荐“申请”，不等于“已批准受助”。2. 如校方递交资料有误或漏报，即使资助已获批淮，本会亦有权拒绝发放资助金：请校方必须确保资料的真确性及充足，可以公平审批。 (如支持/收养孤儿的亲友家庭情况，政府或各方面的捐赠/补助，是否负责老师已收缴验明/影印/扫描申请同学提交的各种证明，并于访校时带来残疾证、低保证、(打工者)暂住证、(亡者)火葬证、结婚证、出生证、病历、医疗单据.。如未验明凭据，请在申请书中注明：未验证明。并认真提醒家长：到校领款时，证明檔必须全部带齐，给访校小扁担人员核查。领款家长一栏，一定要尽量多填报几个人(父母、爷爷奶奶、外公外婆、伯/叔/姑/姨/婶/舅/、成年的表兄姐.都可以做领款家长)，确保领款时，一定有已填报的领款家长 ，带齐自已己的身份证、户口本、学生的户口本和有关身份、医疗费、病历等证明文件，与学生同时出席领款。请注意，就算证件、证明带齐，如已填报的领款家长大人或学生本人没有到来，一律不得领款。如学生孤儿全无可靠亲人，请提出解决建议(如事先给该生开妥该生做开户人的存款户口，并电邮扫描存折或户口详细资料给小扁担。)3.恳请严格按照附件中的样本及励学金学生资料表填表须知填写表格一、二及三。4.所有获批励学金或特援金的学生，必须于本会访校当天，带同表格上指定的领款家长，一同面见本会志愿者。领款家长，必须同时带齐1)本人身份证和2)本人户口簿和学生户口簿证明身份(缺少任何一种证件，都不能领款)。为免父母打工、老人伤病，导至致无领款家长陪伴学生出席而不能顺利领款，请提醒申请人尽量填多多填写几位家长信任的亲人为领款家长(例如祖父母、外祖父母、伯/叔/姑/舅婶/姨、成年表兄姐等)，领款家长除父母/养父母外，亦可填写现正负责照顾学生的亲人。5.老师必须向家人或学生细心了解清楚：任何可以帮助了解学习、健康及经济状况的各类证明文件或报告、单据(例如：学校取录通知书、成绩单、学生手册、评鉴报告、病历、药品、医疗报告、X光/B超扫描片、单据、暂住证、结婚证、出生证、残疾证、火葬证、死亡证如适用)，以便本会更准确了解，提供适合资助。无证据、未能核实的情况，会妨碍审批，难以批出应得资助或特殊援助金。_省_巿_县_学校（2010-2011年度） 励学金学生资料本年度申请学生共_人 (上學年原有_人,毕业_人,离校_人,*新申请_人)填表人_校长/主任, 手机_,电话(_ )_, 电邮_ , 填表日期: 请先按地址将邻近家庭编在一起，再按其年级低至高，顺序排列，而新申请的个案则放最后，并需在编号前加上# 共( )人( )家编号班级 / 出生日期/ 年龄(每年更新)学生姓名户籍姓名花名册姓名别名性别领款家长资料与学生关系户籍姓名/别名出生日期/年龄父母或家长资料同住家庭成员家庭状况及特殊困难家庭人均年平/欠债详情特殊困难如严重影响劳动力的重病/肢体残障(部位及程度)/ 精神病/智力问题等/受灾或事故详情父母户籍姓名别名出生日期/年龄姓名与学生关系出生日期工作/就读年级每月收入(零工每天收入)务工/务农/上学地区1一乙班2001.12.078岁卢XX女邓XX1965.03.2145岁母父邓XX卢XX卢XX卢XX母哥妹妹1965.03.211990.08.022003.02.212006.02.26在家务农玩具厂工人年幼在家年幼在家600肇庆四会该生一家5口人，父亲07年因车祸左手残废, 持有三级残疾证，不能出外打工，因肺炎分别在2005和2008年做过两次大手术(有医疗单据，请见计算机附件附件扫描本)，共用去三万二千多元医药费，09年因无钱到医院治疗，最终不治。现只靠母亲支撑全家，母亲08年因车祸致左腿折断，现必须靠手杖辅助走路, 持有三级残疾证， (请见扫描表)。打工兄长收入少,去年全年只寄500元回家卢XX09年亡08-09年度学生成绩母语文数学英语全级排名(全级总人数)70 (100)81 (100)67 (100)第26名(全级168人)邓XX1965.03.2145岁操行优婚姻状况住房(*1.祖屋)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿医生*寡材料层数面积*泥砖瓦顶1 房间数目 240 平方米水田旱田1亩0.3亩稻(8担)家畜(猪1只, 鸡5只, 鸭5只)全年750全年3000#2新加个案需在编号前加上#一甲班2001. 12. 78 岁吴XX女祖母周XX1924.07.1286岁父周XX吴XX卢XX吴XX卢XX卢XX祖母哥哥姑父姑母表妹表弟1924.07.122000.10.181964.12.111963.09.072002.04.212005.07.12年老在家在XX镇XX校二年级餐厅服务员在家务农年幼在家年幼在家800三水该生父亲一直患有肝病,多年来四处借钱医治,欠下人家10万元,父亲于06年因病身亡，后来母亲改嫁，音讯全无。现时姐弟二人寄住在姑父家里。姑父家中本身已有两名孩子，尚未就学如已就學, 請註明現時就學的學校、班級、班主任姓名、班主任手提电話、邮箱, 並寫上該生去年上下學期的各科總成總及全級排名。, 姑父出外打工工资亦不高，做水泥工散工, 有工开的日子每天工资50元, 一般每月平均有十五至二十天可以打工。扣除食宿后, 每月只剩一百多元, 无法供养他们二人。两姐弟现时靠每户每月低保RMB80元生活。吴XX06年病故09-10年度所有成绩母语文数学英语56 ( 100 )68 ( 100 )42 ( 100 )括号内为满分分数蓝XX07年改嫁如已身亡、改嫁或离异，请注明年份操行良婚姻状况住房3.亲戚家家中田地数目去年粮食或种养收入志愿老师*寡材料层数面积*泥砖瓦顶1 房间数目 3 45 平方米水田旱田山地 1亩 2分 0亩 8分 2亩 0分稻(9担)家畜(鸡10只)其它(鸡蛋 )全年1000全年300全年50#2A同一家庭的小孩编号一样,并需在编号后加上A,B,C,如此頪推二丙班2000.10.1810 岁吴XX男祖母同上父同上同上同上09-10年度所有成绩母语文数学英语76 (100 )53 (100)47 (100)同上操行优婚姻状况住房 3.亲戚家家中田地数目去年粮食或种养收入志愿医生*寡材料层数面积同上同上 父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪材料层数面积*茅草房/窑洞/泥砖瓦顶/砖瓦/砖混结构/水泥房 房间数目 平方米水田旱田山地柴禾地借耕田地 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分 亩 分稻( 担)麦( 担)水果( )家畜( )其它( )全年全年全年全年父09-10年度所有成绩母语文数学英语( )( ) ( )操行婚姻状况住房(*1.祖屋 / 2.租借 / 3.亲戚家/ 4.其它)家中田地数目去年粮食或种养收入志愿*已婚/离异/鳏寡/单身/失踪