呼吸衰竭.ppt

2020 1 21 1 数字区 呼吸衰竭respiratoryfailure 南华大学附属第一医院呼吸内科 第二篇呼吸系统疾病 2020 1 21 2 数字区 讲授目的和要求 1 掌握呼吸衰竭的概念 分类 2 了解呼吸衰竭的病因和机制 3 掌握呼吸衰竭的诊断和治疗原则 4 掌握慢性呼衰临床表现 实验室检查 处理原则 目录 2020 1 21 3 数字区 呼吸衰竭的定义 2020 1 21 4 数字区 呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 PaO250mmHg 组织 中枢 肺 外呼吸extrinsicrespiration 内呼吸intrinsicrespiration 肺通气 肺换气 组织换气 组织的氧利用 气体在血液中的运输 呼吸 摄取 利用O2 排出CO2完整的呼吸过程包括外呼吸 内呼吸 呼吸衰竭 2020 1 21 6 数字区 1 登山运动员达3000m以上 登山运动员发生呼吸衰竭了吗 2 当吸入气的氧浓度 FiO2 不足21 PaO2 60mmHg 2020 1 21 7 数字区 呼吸衰竭定义的前提 PaO250mmHg前提 海平面 静息 呼吸空气排除心内解剖分流和原发于心排出量降低 ABG 动脉血气 正常值PaO280 100mmHg 104 2 0 27xage PaCO235 45mmHg 2020 1 21 8 数字区 呼吸衰竭的病因 2020 1 21 9 数字区 病因 凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰 2020 1 21 10 数字区 凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭 2020 1 21 11 数字区 常见病因 气道阻塞性病变 2020 1 21 12 数字区 常见病因 肺组织病变 2020 1 21 13 数字区 肺血管疾病 常见病因 肺血管病变 2020 1 21 14 数字区 常见病因 胸廓与胸膜病变 2020 1 21 15 数字区 常见病因 神经肌肉疾病 2020 1 21 16 数字区 呼吸衰竭的分类 2020 1 21 17 数字区 呼吸衰竭的分类 1 按动脉血气 型 缺氧性呼吸衰竭 型 高碳酸性呼吸衰竭 2 按发病急缓 急性和慢性3 按发病机制 肺衰竭 典型血气改变为低氧血症 泵衰竭 典型血气改变低氧伴高碳酸血症 2020 1 21 18 数字区 呼吸衰竭分类 动脉血气 I型呼吸衰竭 低氧 换气功能障碍PaO250mmHg 2020 1 21 19 数字区 呼吸衰竭分类 发病急缓 急性数秒或数小时发生对生命威胁大慢性数日或更长时间进展pH在正常范围对生命威胁小慢性呼吸衰竭急性加重属于慢性呼吸衰竭 兼有急性呼衰特点诱因 呼吸道感染 气道痉挛 气胸 Acuteonchronicrespiratoryfailure 2020 1 21 20 数字区 呼吸衰竭分类 发病机制 泵衰竭 通气性呼吸衰竭呼吸肌 胸廓 呼吸中枢等主要是呼吸驱动力不足或呼吸运动受限而引起的通气量下降 常表现为缺氧和CO2潴留 通气功能通障碍 II型呼吸衰竭 肺衰竭 换气性呼吸衰竭肺部疾患 气道 肺实质 肺血管通气 血流比例失调所致 表现为氧合障碍 I型呼吸衰竭 或与通气功能通障碍共存 2020 1 21 21 数字区 呼吸衰竭的发病机制 2020 1 21 22 数字区 低氧血症和高碳酸血症的发生机制 2020 1 21 23 数字区 一 肺通气不足 呼吸空气时 PACO2 0 863 VCO2 CO2产生量 VA VA和PACO2呈反比静息时 肺泡通气量 VA 约4L min 肺泡通气量减少 则肺泡氧分压 PAO2 下降 PACO2分压上升 常产生 型呼衰 PaO2 PaCO2 2020 1 21 24 数字区 PAO2 PACO2 肺泡通气量 L min 2020 1 21 25 数字区 O2 CO2 二 弥散障碍 弥散障碍 是指O2 CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍 2020 1 21 26 数字区 影响因素 影响弥散的因素 气体分压差气体弥散系数弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液的接触时间 心排血量 血红蛋白含量 V Q比值 2020 1 21 27 数字区 弥散障碍时血气改变 CO2弥散能力比O2大20倍CO2完成弥散时间0 13s O2 0 25 0 3s 型呼吸衰竭 弥散障碍引起哪型呼衰 PaO2降低 PaCO2不增高 2020 1 21 28 数字区 三 通气 血流比例失调 正常时 VA Q 0 8若VA Q 0 8 部分肺泡通气 VA 不足 形成动 静脉样分流 功能性分流 若VA Q 0 8 部分肺泡血流 Q 不足 形成生理死腔增加 无效腔样通气 2020 1 21 29 数字区 VA Q失调血气变化 混合静脉血与动脉血的O2分压差要比CO2分压差大得多 10倍 氧离解曲线呈S形 正常处于其平台 无法携氧更多CO2解离曲线呈直线 通气良好区可代偿排出CO2CO2弥散能力比O2大20倍VA Q失调主要致缺O2 无CO2潴留严重的VA Q失调亦可导致CO2潴留 2020 1 21 30 数字区 四 肺内动 静脉解剖分流 肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉 导致PaO2 是通气 血流比例失调的特例 病因 肺动 静脉瘘后果 提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血氧分压 若分流量 30 吸氧对氧分压影响有限 2020 1 21 31 数字区 五 氧耗量增加 发热 寒战 呼吸困难和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加时 肺泡通气量增加 防止缺氧氧耗量增加 若同时伴有通气功能障碍 会致严重低氧血症 2020 1 21 32 数字区 CO2潴留的机制 PaCO2的水平取决于CO2的生成量与排出量 发热 甲亢可使CO2的生成量增加 极少引起PaCO2的水平升高 CO2潴留主要系因肺泡通气不足所致 因此 PaCO2是反应肺泡通气的最佳指标 其升高表明存在肺泡通气不足 2020 1 21 33 数字区 病因与发病机制小结 1 通气障碍通常引起 型呼衰通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型 2 换气障碍通常引起 型呼衰换气障碍包括弥散障碍 通气 血流比例失调 解剖分流增加 3 临床上常为多种机制参与 2020 1 21 34 数字区 缺O2 CO2潴留对机体的影响 2020 1 21 35 数字区 缺O2 CO2潴留对机体的影响 中枢神经系统 循环系统呼吸系统肝 肾 造血系统 酸碱电解质 2020 1 21 36 数字区 一 中枢神经系统变化 缺O2对中枢神经的影响 与缺氧的速度和程度有关 急性断O2 10 20s 抽搐 昏迷 4 5min不可逆脑损害逐渐缺氧 轻PaO250 60mmHg注意力 定向力 智力 中PaO240 50mmHg恍惚 谵妄重PaO2 30mmHg昏迷 20mmHg数分钟脑细胞不可逆损伤 2020 1 21 37 数字区 CO2潴留对中枢神经的影响 CO2轻度 皮质下层刺激 皮质兴奋CO2继续 皮质抑制 CO2麻醉 2020 1 21 38 数字区 肺性脑病 CO2麻醉 PaCO2 脑脊液H 影响脑细胞代谢 轻度PaCO2 50mmHg 头痛 头晕 烦躁 重度PaCO2 80mmHg 嗜睡 昏迷 抽搐 呼吸抑制 被称为 CO2麻醉 肺性脑病 由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病 又称CO2麻醉 机制 缺氧 高碳酸血症 酸中毒脑水肿神经细胞内的酸中毒神经递质 氨基丁酸 2020 1 21 39 数字区 二 循环系统变化 缺氧和CO2潴留均可兴奋心血管中枢 使心肌收缩增强 心率增快 血压升高 兴奋交感神经 脑血管和冠状动脉扩张 皮肤 腹腔脏器血管收缩 严重缺氧和CO2潴留直接抑制心血管中枢 心脏活动抑制 血管扩张 血压下降 心率失常 2020 1 21 40 数字区 1 肺泡O2 CO2 血H 肺小动脉收缩 2 肺小动脉长期收缩 平滑肌细胞及成纤维细胞 肺血管壁增厚 硬化 3 肺小动脉炎 DIC 破坏肺血管床 4 长期缺氧引起代偿性红细胞 血流阻力 概念 慢性呼吸衰竭 右心肥大和心力衰竭 肺动脉高压 右心衰竭 右心肥大 肺源性心脏病 2020 1 21 41 数字区 三 呼吸系统变化 PaO280mmHg时呼吸中枢抑制 麻醉作用 主要靠降低的PaO2刺激外周化学感受器维持呼吸运动 2020 1 21 42 数字区 四 肝肾等 PaO2 肝细胞受损 ALT 多为功能性 急性缺氧 肝血管收缩 肝细胞变性 严重时坏死 慢性右心功能不全 肝淤血肿大 肝硬化 少见 肾 PaO2 缺氧 交感兴奋 肾血管收缩 肾血流量 肾功能受损 肾功能障碍为功能性即肾结构无改变 消化系统 PaO2 严重缺氧可使胃壁血管收缩 降低胃粘膜屏障作用 2020 1 21 43 数字区 五 缺O2和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响 缺O2 抑制细胞能量代谢 钠泵功能障碍 导致代谢性酸中毒和高钾血症 2020 1 21 44 数字区 五 缺O2和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响 CO2潴留 呼吸性酸中毒急性 pH下降慢性 肾脏代偿pH下降不明显 HCO3 pH pKa log H2CO3 低氯血症 血中阴离子 HCO3 和氯离子之和相对稳定 当 HCO3 持续增加时血中氯离子相应降低 产生低氯血症 2020 1 21 45 数字区 呼吸衰竭的临床表现 2020 1 21 46 数字区 临床表现 除引起急 慢性呼衰的原发病的表现外 主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现 2020 1 21 47 数字区 临床表现 1 呼吸困难 最早出现的症状表现为节律 频率 深度的改变轻 呼吸频率加快重 辅助呼吸肌加强活动 三凹征 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸困难 呼吸衰竭 2020 1 21 48 数字区 临床表现 2 发绀 缺氧的典型症状动脉血还原血红蛋白增加 还原Hb 5g dl中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致外周性发绀 末梢循环障碍 发绀 缺氧 2020 1 21 49 数字区 临床表现 3 精神神经症状缺氧急性 精神错乱 狂躁 抽搐 昏迷慢性 智力 定向障碍二氧化碳潴留 兴奋 失眠 烦躁 抑制 淡漠 昏睡 昏迷 2020 1 21 50 数字区 临床表现 4 循环系统表现PaO2 PaCO2 HR CO Bp 肺动脉压 右心衰竭PaCO2 皮肤温暖多汗 头痛PaO2 酸中毒 心肌损害 Bp 心律失常 心脏停搏 2020 1 21 51 数字区 临床表现 5 严重呼吸衰竭对肝 肾功能都有影响 如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高 蛋白尿 尿中出现红细胞和管型 6 常因胃肠道粘膜充血水肿 糜烂出血 或应激性溃疡引起上消化道出血 以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失 2020 1 21 52 数字区 诊断标准 基础疾病 症状 体征 血气分析诊断主要依靠血气分析 型呼衰 单纯PaO250mmHg氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg除了诊断呼吸衰竭及严重程度 还应对肺功能进行评价 还可以通过肺部影像学检查了解呼衰的病因 2020 1 21 53 数字区 诊断 如原无呼吸系统疾病 PaO2在短时间内下降到60mmHg以下 或伴有PaCO2升高到50mmHg以上 可诊断为急性呼吸衰竭 氧合指数 PaO2 FiO2 300 2020 1 21 54 数字区 无论何种原因 病程呈慢性经过 PaO2逐渐下降到60mmHg 或伴有PaCO2上升到50mmHg以上 都诊断为慢性呼吸衰竭 多有慢性呼吸系统疾病史 有CO2潴留者必有缺氧 诊断 2020 1 21 55 数字区 呼吸衰竭的治疗 2020 1 21 56 数字区 急性和慢性呼吸衰竭 紧急处理改善通气改善换气原发病处理 改善通气改善换气治疗原发病保存现有肺功能 2020 1 21 57 数字区 治疗原则 呼吸衰竭治疗的三个基本原则加强呼吸支持 保持呼吸道通畅 纠正缺氧 改善通气呼吸衰竭的病因和诱因治疗 治疗原发病 支持治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态 2020 1 21 58 数字区 1 保持呼吸道通畅 最基本 最重要 清除气道分泌物昏迷 仰卧位 头后仰 托下颌建立人工气道简便人工气道口咽通气道喉罩气管插管 气管切开气道痉挛 COPD 哮喘充分使用支气管扩张剂糖皮质激素 2020 1 21 59 数字区 2 氧疗 纠正缺氧状态 目标PaO2 60mmHg 60 80mmHg之间 SaO2 90 PaO2 80mmHg不会显著增加血氧含量 I型呼衰 给予较高浓度氧 尽快提高PaO2大于60mmHg II型呼衰 给予低浓度 30 低流量 1 2L min 持续或间断给氧 维持PaO2 60mmHg 2020 1 21 60 数字区 吸氧装置 普通患者 I和II型呼吸衰竭 鼻导管 40 无重复呼吸面罩机械通气 2020 1 21 61 数字区 注意事项 II型呼吸衰竭慢性高碳酸血症患者 呼吸中枢主要由低氧刺激过量的O2吸入造成呼吸抑制FiO2浓度 60 的持续高浓度氧吸入将导致类似ARDS的改变 应避免 持续低流量吸氧 2020 1 21 62 数字区 3 增加通气量 改善CO2潴留 呼吸兴奋剂原则 保持气道通畅主要用于以中枢抑制为主时药物尼可刹米 多沙普仑机械通气 2020 1 21 63 数字区 合理使用呼吸兴奋剂 a 机制呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢潮气量 氧耗量 CO2 2020 1 21 64 数字区 b 适应症主要适应症 中枢抑制为主 通气量不足 换气功能障碍者不宜使用c 注意应用同时 减轻呼吸道机械负荷提高吸氧浓度可配合机械通气常用药物 尼可刹米 洛贝林 合理使用呼吸兴奋剂 2020 1 21 65 数字区 机械通气 mechanicalventilation 改善通气建立人工气道改善氧合改善通气减少分流 呼气末正压 positiveend expiratorypressurePEEP 20