迎“三甲”复审_检验科攻坚克难.doc

迎“三甲”复审，质控科攻坚克难“三甲”医院复审，事关医院荣誉及长远发展，事关医院核心竞争力的不断提高，事关群众健康福祉，事关全院职工切身利益，使命关荣、任务艰巨、责任重大。为打造新时期“三甲医院“品牌形象，为保障质控科在医院“三甲”复审中做出应有的贡献、确保不拖医院整体复审工作后腿，质控科在院党委的坚强领导下，科主任带领全科同志凝心聚力、以饱满的热情和勇挑重担的精神积极投身到迎接“三甲”复审工作中去，对照标准巩固成果、弥补差距、完善管理，在近期阶段性工作中做了以下工作：一、 动员学习1 201210.30科主任组织全科人员召开三甲复审动员会议。全面传达三甲复审动员大会的会议精神。深入动员，确保全员各有其责、全员高度重视把思想迅速统一到如何做好工作、如何落实好标准要求、坚决完成三甲复审的各项任务上来。211.19科主任再次组织学习评审细则、分解各项任务。科室每周拿出四个小时的集中学习时间，并把质控科相关评审细则内容打印分发人手一份，带领全体人员逐条学习、讲解、讨论、提问、考核；领会PDCA循环原理3在落实工作进度的基础上，科室全体人员参加讨论，采用“回头看”的方式，认真总结前一段时间的各项工作开展情况，再学标准，深入领会评审细则条目标准及其深刻内涵：加强自身建设和管理，不断提高质量，保障医疗安全，改善服务质量，更好地满足临床及病人的需求。真正做到“以评促建、全面提高、夯实基础、保障发展”。总结质控科工作进展，前一段时间做了以下具体工作：一强化服务意思、打造亮点、提高人文服务魅力，坚持自觉学习并以饱满的工作热情、奋发向上的精神状态，从每个人做起、从细微做起，对照评审标准建立完善了七项管理制度：（1）、医疗质量管理和持续改进措施方案（2）、院科两级诊疗质量管理制度（3）围手术期质量与安全管理制度（4）、多部门质量协调机制（5）、检验限时报告制度（6）、工作人员安全防护制度（7）、实验室感染应急处置预案制定了五个月的培训计划：（1）、艾滋病职业暴露处理培训及考试（2）、标准洗手六步法考试（3）、无菌操作技术规程毛细采血、静脉采血（4）、规范使用利器盒及预防利器伤（5）、含氯消毒剂配置及浓度检测建立完善了二十项登记记录表及文件：（1）、仪器说明书（2）、血常规、尿液、凝血室内质控（3）、仪器维修保养记录（4）、标本拒收记录表（5）、急诊、特殊标本登记表（6）、易燃易爆、毒害化学试剂使用记录表（7）、试剂、试验耗材领用记录表（8）、交接班记录表（9）、临检室作业指导书（SOP文件）（10）、检验科工作日志（11）、室间质控及总结（12）、检验科生物安全和质量管理执行督查表（13）、实验室环境卫生学检测黏贴记录（14）、危急值结果登记表（15）、门、急诊化验室待检标本保存记录表（16）、检验后标本保存记录表（17）、含氯消毒剂浓度检测记录表（18）、医院感染质量反馈表（19）、医院感染管理培训记录（20）、医院感染管理职责、制度、规范、流程、应急预案生化室除严格对照评审标准，按SOP文件严格执行标准流程操作，规范各种制度、文件、档案建设，前段时间为备战复审重点做了以下几方面工作：（1）、严格质量控制，确保检验结果的可靠与准确。每天第一工作是对生化所有项目做两个水平的省临检中心质控，并把结果上传到省临检中心，如有失控，及时查找原因，加以纠正；进一步完善“危急值”相关工作，更好地服务于临床、服务于病人。（2）、经常邀请仪器工程师进行相关培训讲座，并调试校准仪器使其处于最佳工作状态，并主动邀请上级医院专家对“三甲”复审备战中存在的问题加以指导。（3）、重视实验室生物安全，搞好个人防护，按照标准进行了多方面的操作演练：污染物溅出到暴露皮肤的应急处理、洗眼器的正确使用、灭火器的熟练使用等。（4）、配备消防安全检查员，不定时对电路、仪器、化学试剂检查，查找消除各种隐患。细菌室把生物安全管理当成日常重要的工作认真对待，对照标准完善各种管理制度的落实，积极开展工作：（1）、为了缩短细菌培养时间、提高培养阳性率，上半年安装了国内较为先进的法国产：梅里埃BACT/ALERT-3D血培养仪、梅里埃VITEK2-compact全自动细菌鉴定分析仪、二氧化碳培养箱及两台立式灭菌器。这些设备的引进解决了细菌室多年的自动化仪器短缺的制约，仪器方面评审的硬件要求及时得到解决，运行状态良好。（2）、坚持每周做室内质控，及时分析总结，一直以来所参加的卫生厅临检中心的室间质评活动成绩优秀。（3）、落实细菌室的“危急值”报告制度，对于血培养阳性标本实行三级报告，电话通知临床医师的同时及时登记保存，并做好部分阳性结果与临床交流沟通，积极参与应对全球滥用抗生素的治理工作、注重多重耐药细菌的检测，及时分析我院细菌分布状况、细菌耐药率的变化趋势，为控制院内感染做出应有贡献。HIV筛查实验室、PCR实验室在通过卫生部、卫生厅相关部门验收合格的基础上，持续改进与提高，确保实验室生物安全及检验质量的稳定。随着医院“三甲复审”工作的整体推进，检验科在医院党委的领导下，精诚团结、再接再厉，心中装着“质量、安全、服务、管理、绩效”的等级评审主题，鼓足干劲、