积水潭医院-髋臼骨折.pptVIP

髋臼骨折 北京积水潭医院创伤科吴新宝 国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进行系统的诊断 分型研究以及手术治疗 髋臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落后 我愿从上世纪九十年代开始首先系统 全面地引进国际上先进的髋臼治疗理念 资料总结 1978 1992 我院共收治髋臼骨折患者73人 保守治疗61人手术治疗12人 存在问题 缺乏统一的分型标准影像学资料简单手术复位及固定不满意治疗不规范 复位不满意 多根针固定不牢靠克氏针脱入盆腔 严重的创伤性关节炎 发展为后脱位 发展为后脱位 克氏针脱入盆腔 严重的创伤性关节炎 复位不满意 多根针固定不牢靠 复位不满意 多根针固定不牢靠 克氏针脱入盆腔 严重的创伤性关节炎 发展为后脱位 复位固定不当 固定不牢靠 使头臼关系逐渐失去完整性而发生骨性关节炎 股骨头坏死 创伤性关节炎发生 术后发生脱位 共对11例患者进行了随访 Merled Aubingne和Postel的评分标准优 2例良及一般 4例差 5例 髋臼骨折解剖复杂诊断 分型困难手术入路选择术中复位 固定难 高能量损伤 受伤机制复杂 伴有关节面压缩的骨折 入路选择不正确 导致骨折无法复位 固定不恰当术后脱位 髋臼的解剖 正常髋臼向外 下 前倾斜 髂骨翼平面和闭孔平面之间的夹角大体接近90度 俯卧位 从坐骨结节经髋臼后壁 直线向上对着髂骨的臀肌粗隆 此线平行于坐骨大切迹下缘 沿此线做内固定是骨质最厚实的部位 仰卧位 髂前下棘和髋臼顶上缘与骶髂关节上关节面下缘之间的连线夹角约15 30 为内 外固定提供骨质厚实的部位 髂骨嵴髂骨的骶髂关节处髋臼顶部后壁坐骨结节耻骨及耻骨联合 宽臼是由髂骨 坐骨及耻骨三块骨共同组成 称为无名骨或称为髋骨 这三块骨在骨骺闭合之前由 Y 型软骨相连 在骨骺闭合之后 相融合为一体 髋骨骨折除对关节面骨折部分进行复位和固定外 对其支撑部分进行复位和固定同样重要 髋臼被包含在一个弓形中这个弓形包括两个臂 后柱 髂骨 坐骨柱前柱 髂骨 耻骨柱 两个臂的夹角约为60 后柱 髂骨 坐骨柱 由髂骨合坐骨组成 它很厚实 可为内固定提供可靠的支持 他的横截面为一三角形 它有三个面 内侧面 四边体 后侧面 臼的后壁及坐骨结节 前外侧面 臼的外侧面 前柱 髂骨 耻骨柱 由髂骨和耻骨组成 从髂嵴前方的顶点到耻骨联合 此柱向前及向内侧凹陷 所形成的弓由腹股沟韧带连接 此柱可分为三部分 髂骨部分髋臼部分耻骨部分 髋臼的血运 髋臼周围有广泛的肌肉附着 并且有众多的血管环 所以其血液供应很丰富 髋臼的血运 髋臼的血运 髋骨内部结构和负重的关系 三组主要骨小梁系统 骶骨 髋臼低估 坐骨低估 耻骨 1 骶骨 髋臼2 骶骨 坐骨3 骶骨 耻骨4 髂骨 髋臼 髋臼的生物力学 髋臼的生物力学 BW 体重ABD 外展力JRF 关节压应力BWxa ABDxb 髋臼的生物力学 正常单腿站立情况下 JRF 2 5 2 8xBW摆动期 JRF 0 1 0 5xBW 髋臼的生物力学 跳跃时 JRF 4 8 5 5xBW 无防备跌倒时 JRF 8xBW 髋臼的生物力学 坐位时 JRF 1 0 1 8xBw 半卧位时 JRF 0 8 1 2xBw 髋关节接触压力的变化 行走单腿负重期时 平均压力 3 5Mpa行走摆动期时 平均压力 0 5Mpa Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量 髋关节接触压力的变化 从座位站起时对后壁的压力最大18Mpa行走时的峰值 5 10Mpa 负重与接触面积的关系 JRF 0 2 0 3XBW时 股骨头仅和前壁及后壁接触JRF 0 5XBW时 股骨头开始和髋臼顶接触JRF 1 0XBW时 股骨头和整个关节面均匀接触 病理性生物力学 股骨头和髋臼关节面之间的接触不完整时 会产生局部压力过大 软骨受到破坏 从而导致创伤性关节炎的发生 病理性生物力学 由于主要负重区在股骨头和髋臼顶之间 所以它们之间的完整性对于判断预后很重要 病理性生物力学 压力集中在局部 从而产生骨性关节炎软骨磨损 骨赘形成骨赘增大 顶硬化密度高关节间隙变窄 临床症状囊性变骨性融合 病理性生物力学 髋臼骨折后 即使解剖复位并愈合 头臼之间的正常生物力学关系也会丧失 不负重下 头和髋臼顶也会接触 髋臼骨折的受伤机制 髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果 暴力从四个部位而来 大粗隆膝部 屈膝状态 足部 伸膝状态 骨盆后方 受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折类型 如髋关节处于屈或伸 内旋或外旋 收或展时 暴力从以上四个部位之一而来 所造成的骨折或脱维各不相同 暴力来源于大粗隆 沿股骨颈轴线传导 髋关节处于外展内收中立位内旋后下部骨折外旋前下部骨折髋关节处于不同的外展内收位内收高位横断骨折外展地为横断骨折 暴力来源于膝部 沿股骨干轴线传导 髋关节处于屈曲90度位内收后部骨折 后脱位外展后柱或横断骨折髋关节处于不同屈曲位小于90度后部骨折大于90度后壁下部骨折 暴力来源于足部 伸膝状态 髋关节屈曲 主要发生在踩刹车时撞车 易造成后壁上部及横断骨折 髋关节伸直 主要发生在高处跌落 髋常外展 易造成横断骨折 暴力来源于腰骶部 主要发生在站立弯腰 屈髋 位时 重物砸在腰骶部 常常造成后壁骨折 由于高能量损伤越来越多 损伤机制也越来越复杂 常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型 车祸在宽臼骨折的发生中占70 以上 髋臼的影像学 离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记 然后分别拍摄 骨盆正位 髋臼正位 髂骨斜位 闭孔斜位 髋臼影像学包括 X线平片CT扫描三维CT 图像处理 X线平片 骨盆正位患髋正位闭孔斜位髂骨斜位 骨盆正位 放射线球管中心对准耻骨联合 骨盆正位观察内容 少见的双侧髋臼骨折骨盆环前方的骨折 骶骨骨折闭孔环髋骨翼的骨折骨盆环上一处或多处关节脱位 患髋正位 放射线球管中心对准患侧股骨头 六个基本放射学标记 髋臼壁的前缘髋臼壁的后缘髋臼顶泪滴髂骨坐骨线骨盆入口线 髂耻线 髂骨斜位 健侧抬高45 球管中心位于股骨头上方 髂骨斜位 髂骨的后缘坐骨棘 后柱髋臼的前缘髂骨翼 闭孔斜位 患侧抬高45 球管中心位于股骨头上方 闭孔斜位 髋臼后缘骨盆入口线 前柱的基本线 闭孔环及其形成此环的骨髂骨翼的截面 CT诊断 进一步显示前壁或后壁的骨折块确定关节内是否有游离骨块可以判断臼缘骨折处是否有压缩判断脱位的存在显示骶髂关节的情况 骶髂关节上方 显示髂骨翼的形状和厚度 显示骶髂关节和髂骨翼 显示骶髂关节和髂骨翼 紧贴坐骨大切迹的下方通过 前方为髂前下棘的上方 经髋臼顶的上方向后达坐骨大切迹 显示髋臼顶的软骨下骨 前方为髂前下棘此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层 髋臼顶为球形 象一定王冠环形绕在股骨头横断面的周围 髋臼区域 股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开 髋臼区域 股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开 向后为坐骨棘 后缘在坐骨小切迹处很宽 前壁逐渐消失 坐骨支出现 仍可看到后壁 后壁比前壁向下多延伸1cm向前依次为 坐骨耻骨切迹 闭孔环和耻骨上支 最后一层 显示耻坐骨支和耻骨联合 A 一个或两个助的骨折B 横断骨折C 外 前后壁骨折 外 后前壁骨折 三位的CT应用 立体显示髋臼骨折情况整体判断骨折移位程度可将股骨头取出 更清楚地展示髋臼骨折线 临床表现 髋臼骨折多为高能量损伤 受伤机制比较复杂 仔细询问病史 了解受伤机制全面细致的物理检查 以避免漏诊先抢救生命及其它急症全套X线平片及CT 髋关节后脱位 有典型的后脱位体征多见于后壁 横断伴后壁骨折立即进行闭合复位闭合复位失败是急诊手术的适应症 髋关节中心型脱位 五典型体征多发生在双柱 横断及T形骨折股骨头随远骨折端向内移位 创伤性休克 严重创伤骨折端大量出血颅脑及胸腹部损伤 腹膜后血肿 腹膜后组织松弛 出血易扩散常形成出血综合症可出现腹肌紧张 麻痹性肠梗阻不能盲目性开腹探查术 合并损伤 1股骨头损伤 股骨头骨折肉眼可见的软骨磨损 凹陷微观损伤 2神经损伤 坐骨神经损伤 坐骨神经损伤率12 2 如果有后脱位存在 则可达18 3 所以术前一定要仔细检查并做好记录 股神经损伤 很少发生 可见于前柱骨折 3血管损伤 股骨头血运损伤髋臼壁血运损伤盆腔周围血管损伤 4关节内骨块嵌卡 来源 后壁机制 原始嵌卡 继发嵌卡诊断 难复性脱位 5Morel Lavelle损伤 大粗隆处皮肤挫伤或血肿形成抽出血肿并加压包扎时机成熟在手术 6尿道损伤 髋臼骨折本身不直接损伤尿道 常常是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的损伤 7合并全身多发伤 先抢救生命防止漏诊如合并同侧下肢骨折 则先处理下肢 髋臼骨折的治疗 保守治疗 手术治疗 1患者情况 年龄骨的质量合并症 2患者情况 稳定性部位移位 稳定性完整性 关节的对称性 失去完整性会影响功能Roew1961 Steward1954半脱位是切开复位的指征 失去完整性 完整性存在 对称 失去完整性 后壁骨折闭孔斜位大于40 失去完整性 失去完整性 部位 通过髋臼顶部的骨折会影响最终功能Letournel1964Natta1986 MattaRoofArcAngle 大于45 末涉及顶 非手术治疗小于45 涉及顶部 手术治疗 Vharas等根据静态力学研究证实 前部髋臼顶内侧髋臼顶后部髋臼顶 移位 大于3毫米 尤其通过顶部 的骨折会影响最终结果Matta1986CT扫描可很好地判断移位程度 RoweandLowell 1961J B J S 93例总结 非手术好 手术差 低能量损伤50例均为无移位或仅内壁有移位的老年患者非手术好 RoweandLowell 1961J B J S 高能量损伤43例后壁17例 涉及顶部26例 非手术9 Poor6手术8 Good8 非手术10 Poor10手术16 Good13 MarvinTile220例总结 解剖复位是获得长期良好功能的基础治疗结果和外科医生的经验有关 Matta认为 有移位的髋臼骨折 通过闭合方法不能达到解剖复位 移位超过3毫米尤其是通过顶部的骨折 则需切开复位 关节内骨折 解剖复位牢固固定早期功能锻炼 适应症 无移位骨折有医疗禁忌症陈旧的双柱骨折伤前有骨关节病局部感染 保守治疗的方法 卧床牵引被动小心活动8周扶拐下地 10 12周负重 手术治疗 适应症 有移位不稳定的髋臼骨折伤后三周以内 手术时机 根据患者的总结情况各器官功能检查正常无感染症状 发烧 最佳时机 4 9天Letournel matta 手术时机 很少急诊手术合并难复性髋关节后脱位合并血管损伤 手术时机 延迟的手术会使复位困难 并影响最终的结果 Letournel matta 3Weeks 术前准备 应用抗生素清洁灌肠患肢及皮肤的准备认真研究影像学片 术前准备 不做股骨部骨牵引绝对避免大粗隆古牵引促使腹部切口良好愈合腹部造漏口尽可能远离前方入路保持造漏清洁 如果决定手术 术前准备 同侧肢体膝部 胫骨 踝部骨折一期处理 二期再行髋臼骨折的手术 同侧股骨颈 粗隆间 股骨干可同期先于髋臼骨折处理 手术治疗要达到的目的 解剖复位稳定固定早期功能锻炼 髋臼骨折手术入路的选择 对于髋臼骨折 不存在一个适应于所有骨折类型的理想手术入路 正确的手术入路选择 准确的骨折分型仔细的影象学研究术者的经验皮肤及异位骨化因素 骨折类型和手术入路的选择 常用髋臼骨折手术入路 Kocher Langenbeck入路 后 髂骨腹股沟入路 前 髂骨股骨入路 侧 扩展的髂骨股骨入路 侧 放射状入路前后联合入路 Letournel Judet分类 单一骨折后壁骨折后柱骨折前壁骨折前柱骨折横形骨折 复合骨折T形骨折横形伴后壁骨折后柱伴后壁骨折前方伴后方半横形骨折双柱骨折 后壁骨折后柱骨折后柱伴后壁骨折Kocher Langenbeck入路 前壁骨折前柱骨折前方伴后方半横形骨折髂骨腹股沟入路 横行骨折 大部分情况下Kocher Langenbeck入路前方移位大且骨折线高时髂骨腹股沟入路 横行伴后壁骨折 大部分情况下Kocher Langenbeck入路前方移位大且骨折线高时前后联合入路扩展的髂骨股骨入路 T形骨折 可能是任意一个股入路 双柱骨折 髂骨腹股沟入路前后联合入路扩展的髂骨股骨入路放射状入路 1993年3月 2000年10月手术治疗168例髋臼骨折 Kocher Langenbeck入路103例髂骨腹股沟入路32例扩展的髂骨股骨入路11例髂骨股骨入路4例前后联合入路12例其他入路6例 后入路Kocher Langenbeck入路 俯卧位或侧卧为适应于 后壁骨折后柱骨折横断骨折横断伴后壁骨折T形骨折 术中屈膝至少60 以上 以减少对坐骨神经的牵拉 如果在普通手术台上 则患肢要包裹好置于台上 显露坐骨神经并加以保护 切断外旋肌群时要保留股方肌的完整 臀大肌附丽点做部分切断可扩大暴露 如果数千坐骨神经没有症状 术中也没有粘连则不必游离 注意保护 始终保持膝关节屈曲超过60 切断梨状肌及外旋短肌群 暴露整个髋臼后壁 切断以上肌肉时 均从其腱性部分切断 以便保护肌肉的完整并有利于修复 三把骨撬分别置于 坐骨大切迹坐骨小切迹髂骨翼 关闭切口时 反复冲洗伤口 再次检查坐骨神经 以防受压 牵拉 或摩擦 将所有断裂的肌肉原位修复 引流管放置在坐骨大切迹处 Kocher Langenbeck入路 注意保护 坐骨神经旋股内侧动脉臀上血管和神经 并发症 移位骨化 神经损伤 血管损伤 感染 前方入路髂腹股沟入路 Letouernel1960 仰卧位适应于 前壁骨折前驻骨折横断骨折前方伴后方半横行骨折双柱骨折 髂腹股沟入路 将髂肌整个从髂嵴上剥离暴露第一个窗口 整个髂骨翼骶髂关节前方 髂腹股沟入路 游离并切开髂耻梳筋膜 暴露出第二个窗口在暴露过程中 一定要注意髂外与闭孔血管之间的吻合支CoronaMortis 髂腹股沟入路 CoronaMortis CoronaMortis 髂外与闭孔血管之间的吻合部位 据耻骨联合62 12mm血管直径 2 4mmTornettaP HochwaldN andLevineR50例尸体标本解剖发现 存在血管吻合42例84 动脉吻合17例34 其中10例有静脉伴随59 静脉吻合25例50 髂腹股沟 前 入路 CoronaMortis 闭孔血管和髂外血管交通支 在对8具尸体进行的解剖中 存在动脉吻合5例 62 5 静脉吻合8例 100 髂腹股沟入路 拉开髂腰肌和股管后显露出第二个窗口 主要暴露前壁通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况 髂腹股沟入路 将股管向外拉开第三个窗口 主要显露 耻骨上支和耻骨联合 髂腹股沟入路 通过前入路进行复位及固定 髂腹股沟 前 入路从前方对后方进行复位和固定的途径 髂腹股沟入路关闭切口时 检查股动脉的搏动情况紧密缝合修补腹股沟韧带伤口内最好放置两个引流术后用腹带保护 髂腹股沟入路 大腿外侧皮神经持股后方血管吻合支 CoronaNortig 髂内静脉淋巴回流受阻血肿形成感染皮肤坏死神经损伤腹壁薄弱形成 注意保护 合并症 侧方入路扩展的髂骨股骨入路 侧卧位 伸髋屈膝适应症 横行伴后壁骨折形骨折涉及后壁骨折的双柱骨折双柱骨折 扩展的髂骨股骨入路 将臀大肌和阔筋膜张肌从附丽点上剥离 从大粗隆附丽点处切断臀中小肌 外旋肌群的处理同Kocher Langenbeck入路如果需要暴露前方 则同Ilioinguinal入路显露第一窗 扩展的髂骨股骨入路 通过此入路进行复位及固定 扩展的髂骨股骨入路 注意 坐骨神经臀上血管神经如可能 则不切断股直肌和缝匠肌合并症 严重的骨化形成感染及血管神经损伤髂骨翼前方血供受损 前外侧入路髂骨股骨入路 仰卧位适应于 高位前柱骨折 髂骨股骨入路 将髂肌剥离 切断缝匠肌止点 切断股直肌返折头 显露前柱的上方部分 前后联合入路 侧卧 悬浮体位Kocher Langcnbeck 髂腹股沟入路适应于 前方伴后方半横行骨折双柱骨折T形骨折横断骨折 前后同时消毒铺单术中自由变换体位 选择前后联合入路的要点 绝对的漂浮体位第一个切口选择骨折移位严重的一侧第一个切口固