诊断学总结.doc

学习资料收集于网络，仅供参考诊断学1.常见症状l 结缔组织疾病性发热SLE、类风关、皮肌炎、硬皮病等l 变态反应性病发热风湿热、药物热、血清病、溶血l 稽留热大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期l 驰张热败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性疾病l 间歇热疟疾、急性肾盂肾炎l 波状热布氏杆菌l 回归热回归热、霍奇金病l 不规则热结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎l 单纯疱疹大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感l 肝脾大传单、病毒性肝炎、布氏杆菌、白血病、淋巴瘤l 先发热后昏迷乙脑、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢l 先昏迷后发热脑出血、巴比妥中毒l 水肿从上到下肾源性l 水肿从下到上心源性、肝原性、营养不良、特发性l 全身性水肿粘液性水肿、经前期紧张综合征l 咯血最常见原因肺结核l 小量咯血500ml/d或100500ml/次l 咯鲜红色血肺结核、支扩、慢性肺脓肿l 暗红色血二窄l 粘稠暗红色血痰肺梗死l 中枢兴奋性呼困Kussmaul呼吸（尿毒症、酮症酸中毒）l 中枢抑制性呼困Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸（吗啡、巴比妥、有机磷）l 神经性呼困呼吸深慢、双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止） （重症颅脑疾病）l 精神性呼困呼吸浅快、叹气样呼吸（癔症、焦虑症）2.一般检查l 粘液性水肿面容甲减l 苦笑面容破伤风l 面具面容帕金森、脑炎l 伤寒面容肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎l 强迫仰卧位急性腹膜炎l 强迫侧卧位一侧胸膜炎、大量胸腔积液l 强迫蹲位先心病（法洛氏四联症）l 辗转体位胆道蛔虫、胆石症、肾绞痛l 强迫俯卧位脊柱疾病l 角弓反张破伤风、小儿脑膜炎l 醉酒步态小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒l 剪刀步态脑瘫l 慌张步态帕金森l 共济失调步态脊髓疾病l 跨阈步态腓总神经麻痹l 间歇性跛行高血压、动脉硬化症、（椎管狭窄症）l 蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位l 米糠样脱屑麻疹l 片状脱屑猩红热l 银白色鳞状脱屑银屑病l 斑疹不凸出皮肤表面（斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑）l 丘疹凸出皮肤表面l 斑丘疹丘疹周围有皮肤发红底盘（风疹、猩红热、药物疹）l 瘀点5mml 风湿结节位于关节附近、长骨骺端，无压痛，圆形，质硬，大小不一（风湿热、类风湿）l 痛风结节耳廓、跖趾、指（趾）关节、掌指关节、大小不一黄白色结节l 结节性红斑小腿伸侧，对称性，大小不一，数目不等，痛性结节（溶链感染、自身免疫病）l Osler小结粉红色、压痛性结节，常位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱处（感染性心内膜炎）l 腋窝淋巴结检查顺序 腋窝淋巴结（尖群中央群胸肌群肩胛下群外侧群）滑车上淋巴结 尖群 中央群 外侧 胸肌 肩胛下3.头部与颈部检查l 方颅小儿佝偻病、先天性梅毒l 长颅Manfan综合症、肢端肥大症l 睑内翻沙眼l 上睑下垂单侧（动眼神经麻痹），双侧（重症肌无力）l 眼睑闭合障碍单侧（面神经麻痹），双侧（甲亢）l 结膜多少不等的散在出血点感染性心内膜炎l 眼球下陷单侧（Horner综合征、眶尖骨折）l 麻痹性斜视颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎等l Kayser-Fliescher环角膜边缘出现，铜代谢障碍（肝豆状核变性）l 瞳孔缩小有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱、氯丙嗪l 瞳孔散大外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、阿托品、可卡因l 近反射双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节l 鞍鼻鼻骨骨折、先天性梅毒、麻风病l 口角糜烂核黄素缺乏l 口唇肥大粘液性水肿、肢端肥大、呆小症l Koplik斑麻疹l 黏膜斑（口腔黏膜、对称性充血、肿胀、伴出血点）猩红热、风疹l Hutchinson齿先天性梅毒l 铅线牙龈游离缘灰蓝色点线（铅中毒）l 地图舌核黄素缺乏，多不伴随其他病变l 裂纹舌横向（唐氏综合征、核黄素缺乏），纵向（梅毒）l 草莓舌猩红热l 牛肉舌糙皮病（烟酸缺乏）l 镜面舌缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎l 颈静脉怒张右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、胸腹压高、上腔静脉阻塞综合征l 颈静脉搏动三尖瓣关闭不全l 颈动脉搏动主闭、高血压、甲亢、严重贫血l 锁骨上窝杂音锁骨下动脉狭窄l Oliver征主动脉弓动脉瘤4.胸部与肺检查l 胸骨压痛、叩击痛白血病l 乳房检查顺序外下-外上-内上-内下-乳头l 男性/儿童腹式呼吸为主l 女性胸式呼吸为主l 端坐呼吸充血性心衰、二窄、重症哮喘、COPDl 转卧/折身呼吸充血性心衰、神经性疾病l Kussmaul呼吸酮症酸中毒、尿毒症酸中毒l 潮氏呼吸（浅-深快-浅慢-暂停呼吸-重复）充血性心衰、皮质水平的大脑损伤l 间停呼吸（规律呼吸几次-突然停止-开始呼吸）颅内压增高、延髓水平的大脑损伤l 抑制性呼吸（胸部剧痛-吸气相突然停止）急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸部严重外伤等l 语颤最强部位肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间l 语颤最弱部位肺底l 语颤增强大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等l Krong峡肺尖的宽度l Krong峡增宽COPDl Krong峡变窄肺结核肺尖浸润、纤维变、萎缩l 空瓮音巨大空洞、张力性气胸l Damoiseau曲线胸腔积液曲线，中等量积液，坐位l Graland三角区浊鼓音l Grocco三角区健侧脊柱旁，浊音l Skoda叩响前胸部，积液，浊鼓音l 正常人肺下界移动范围68cml 断续性呼吸音（齿轮呼吸音）肺结核、肺炎l 异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张l 粗湿罗音（吸气早期，气管、主支气管、空洞部位）支扩、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞l 中湿罗音（吸气中期，中等大小支气管）支气管炎、支气管肺炎l 细湿罗音（吸气后期，小支气管）支气管肺炎、肺淤血、肺梗死、弥漫性肺间质纤维化l 捻发音（吸气终末，细支气管、肺泡）肺淤血、老年人、长期卧床人l 局限性湿罗音支扩、肺炎、肺结核l 两肺底湿罗音心衰所致肺淤血、支气管肺炎l 双肺干罗音支哮、慢支、COPD、心源性哮喘l 局限性干罗音支气管结核、支气管肿瘤l 语音共振气管、支气管附近最强，肺底较弱l 支气管语音肺实变l 胸语音大范围肺实变l 羊鸣音中等量积液上方肺受压区域l 耳语音肺实变l 胸膜摩擦音最常听到部位前下侧胸壁l 心包摩擦音心前区/胸骨左缘3、4肋间l 正常心尖搏动第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围直径2.02.5cm。l 负性心尖搏动粘连性心包炎（Broadbent征）、重度右心室肥大伴心脏顺钟转位l 左心室增大（心尖搏动左下移位）主闭（靴型心）l 右心室增大（心尖搏动左移位）二窄l 大量腹水，心脏横位心尖搏动左外侧移位l 严重肺气肿，心脏垂位心尖搏动内下移位l 左室肥厚心尖区抬举性搏动l 室间隔缺损心前区抬举性搏动l 右室肥厚胸骨左下缘收缩期抬举性搏动l 心脏震颤凡有触及，认为心脏有器质性病变l 右（收缩期）主窄l 左（收缩期）肺窄l 左/（收缩期）室缺l 左（连续性）动脉导管未闭l 心尖区（舒张期）二窄l 心尖区（收缩期）重度二窄l 左室增大靴型心（主闭）l 右室增大肺心病、房缺l 双室增大普大形心（扩张型心肌病）l 左房增大梨形心（二窄）l 心包积液烧瓶心l S3出现心室舒张早期、快速充盈期之末（心尖部或其内上方最响，呼气末清楚）l S4心室舒张末期（心尖及其内侧）l 钟摆律（胎心律）大面积急性心梗、重症心肌炎l S1分裂特点左右心室收缩不同步；S1的两个成分相距0.03s以上；心尖或胸骨左下缘最清晰；不因呼吸而变异（完全右束支传导阻滞、肺动脉高压）l S2固定分裂房缺（不受呼吸影响）l S2反常分裂（病理性）完全左束支传导阻滞、主窄l 奔马律心肌严重损害表现l 舒张早期奔马律音调较低，强度弱；由心室舒张负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动（心衰、急性心梗、重症心肌炎、心肌病）l 舒张晚期奔马律音调较低，强度弱；心室阻力负荷过重（高心病、肥厚型心脏病、主窄）l 心包叩击音缩窄性心包炎l 肿瘤扑落音心房粘液瘤l 收缩早期喀喇音（喷射音）心底部听诊最清l 主动脉收缩期喷射音（主动脉瓣听诊区、不受呼吸影响）高频、高调、短促、清脆；高血压、主窄、主动脉瘤、主闭l 肺动脉瓣收缩期喷射音（肺动脉瓣听诊区，吸气减弱、呼气增强）肺动脉高压、肺窄、房缺、室缺l 收缩期杂音可为器质性/功能性l 递增型杂音二窄（舒张期隆隆样）l 递减型杂音主闭（舒张期叹气样）l 递增递减型杂音主窄（收缩期杂音）l 连续型杂音动脉导管未闭l 一贯型杂音二闭（全收缩期杂音）l 左侧卧位二窄杂音增强l 前倾坐位主闭杂音增强l 仰卧位二闭、三闭、肺闭杂音增强l Valsalva动作肥厚梗阻性心肌病杂音增强l 从卧位迅速站立二闭、三闭、主闭、肺闭及肺窄杂音减弱；肥厚梗阻性心肌病杂音增强l 几种主要的三音律和心音分裂听诊特点l 房颤脉搏短绌l 二度房室传导阻滞脱落脉l 水冲脉脉搏骤起骤落。由于周围血管扩张、血流量增大，或存在血液分流、反流所致。见于甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘。（检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头，可明显感觉桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击）l 交替脉节律规则而强弱交替的脉搏，必要时嘱患者呼气中期屏住呼吸，以排除呼吸变化影响。见于左心衰、高心病、急性心梗、主闭l 奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏出量减少所致。右心衰、心脏压塞、缩窄性心包炎l 无脉严重休克、多发性大动脉炎l 点头征（脉压差增大）主闭l 枪击音（Traube征）主闭、甲亢、严重贫血l Duroziez双重杂音主闭l 毛细血管搏动征（脉压差增大）主闭、甲亢l 颈静脉营营声颈静脉血流快速回流入上腔V所致5腹部检查l 腹股沟韧带寻找股动脉和股静脉的标志l 尖腹腹膜炎、腹膜肿瘤浸润l 屈颈抬肩鉴别腹壁肿块和腹腔内肿物l 肘膝位检查鉴别腹腔内核腹膜后肿l 下腔静脉阻塞腹壁浅静脉血流方向由下-上l 上腔静脉阻塞腹壁浅静脉血流方向由上-下l Grey-Turer征急性坏死性胰腺炎、肠绞窄l Cullen征宫外孕破裂、急性坏死性胰腺炎l 紫纹糖皮质激素增多症l 白纹真皮结缔组织因张力增高裂开所致l 腹壁柔韧感结核性腹膜炎、腹膜转移癌l 肝颈静脉回流征（+）右心衰、肝淤血l 肝区摩擦感肝周围炎l 肝扩张性搏动三尖瓣关闭不全、血管瘤l 肝震颤肝棘球蚴病l Courvoisier（库瓦西耶）征胰头癌l 液波震颤腹腔积液30004000mll 水坑征腹水120mll 移动性浊音腹水1000/mll 振水音（晨起空腹/餐后6-8h）幽门梗阻、胃扩张l 肝弥漫性肿大肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、Budd-Chiari综合征、血吸虫、肝吸虫l 胆囊触诊单手滑行触诊、钩指触诊法l 脾测线左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离l 脾测线左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点距离l 脾测线脾右缘与前正中线距离l 脾大轻度脾缘不超过肋下2cml 脾大中度脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上l 脾大重度超过脐水平线或前正中线l 脾触诊单手、双手、钩指触诊l 脾摩擦感脾梗死l 肾触诊双手触诊l 肾下垂深吸气时能触到1/2以上肾脏既是l 游走肾肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动l 正常不能触及内脏脾脏、胆囊l 正常能触及内脏肝、肾、膀胱、盲肠、横、乙状结肠l 腹主动脉瘤腹中部收缩期喷射性杂音、搏动性肿块l 腹主动脉狭窄腹中部收缩期喷射性杂音、下肢血压50mll 侧方加压试验内/外侧副韧带损伤7神经系统检查l 动眼神经损伤眼球向内、向上、向下受限；上睑下垂；调节反射消失l 滑车神经损伤眼球向下、向内受限l 展神经损伤眼球向外受限l 直接角膜反射消失，间接消失三叉N病变（传人障碍）l 直接角膜反应消失，间接存在患侧面瘫（传出障碍）l 舌尖偏向患侧舌下神经损伤l 不能伸舌双侧舌下神经损伤l 张口下颌偏向患侧三叉神经损伤l 悬雍垂偏向健侧舌咽神经、迷走神经受损l 露齿时口角偏向健侧面神经损伤l 折刀现象锥体束损伤l 铅管样强直锥体外束损伤l 浅感觉痛、温觉（脊髓丘脑侧束损伤）；触觉（脊髓丘脑前束、后索损伤）l 深感觉运动觉、位置觉、震动觉（后索损伤）l 浅反射角膜反射、腹壁反射（双侧上中下消失为急性腹膜炎；单侧上中下消失为锥体束损伤）、提睾反射（双侧消失为L1-2损伤；一侧为锥体束损伤）、跖反射（S1-2损伤）、肛门反射（S4-5损伤）l 深反射（腱反射） 肱二头肌反射C5-6 肱三头肌反射C6-7 桡骨膜反射C5-6 膝反射L2-4 跟腱反射S1-2 踝阵挛、髌阵挛锥体束以上病变l 病理反射Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征l 自主神经功能检查 眼心发射加压眼球后脉率（交感+），（副交感+） 卧立位试验 皮肤划痕试验白色划痕持续时间5min（交感兴奋） 竖毛试验判断交感神经功能障碍范围 发汗试验判断交感神经功能障碍范围l Valsalva动作检查压力感受器功能状态、反射弧的传入或传出纤维的损害状况8临床血液学检查l 红细胞大小不均（骨髓红系增生明显活跃）溶贫、中重度缺铁贫、失血贫l 球形细胞遗传球形、自身免疫性溶血性贫血l 口形细胞遗传口形、DIC、酒精中毒l 靶形细胞地贫、异常Hb病、缺铁贫、溶贫、脾切后l 泪滴形细胞骨髓纤维化、地贫、溶贫l 裂细胞微血管病性溶血l 棘细胞脾切后、酒精中毒性肝病、尿毒症l 红细胞缗钱状形成多发性骨髓瘤l 嗜碱性点彩铅中毒、巨幼贫l Howell-Jolly小体溶贫、巨幼贫、红白血病l Cabot环溶贫、巨幼贫、严重贫血、铅中毒l 有核红细胞溶贫、红白血病、骨髓纤维化l 溶贫可见球形、靶形、镰形、破裂红细胞、晚幼红l 中性粒减少伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、流感、病毒性肝炎、风疹；巨幼贫、再障、PNH、恶性组织细胞病l 中性粒核左移急性化脓性感染、急性失血、急性中毒、急性溶血反应、白血病、类白血病反应l 中性粒核右移巨幼贫、造血功能衰竭、炎症恢复期l 异淋增多感染性疾病、药物过敏、输血、血透后、粒细胞缺乏症、免疫性疾病l MPV（血小板平均容积）l MPV增加造血功能恢复的首要表现l MPV减少骨髓造血衰竭指标之一l PDW（血小板平均容积）l PDW增高急髓白血病、巨幼贫、慢粒、脾切后9.排泄物、分泌物与体液检查l 血红蛋白尿严重血管内溶血l 肌红蛋白尿挤压综合征l 选择性蛋白尿清蛋白为主l 非选择性蛋白尿大小分子蛋白均可l 肾小管性蛋白尿低分子量蛋白质l 溢出性蛋白尿（低分子量蛋白质过多，超过肾小管重吸收能力）血红蛋白尿、肌红蛋白尿l 组织性蛋白尿低分子蛋白尿（T-H糖蛋白）（肾组织被破坏）l 假性蛋白尿(肾本身无损害)膀胱炎、尿道炎等l 假性糖尿尿中还原物质所致（VitC、尿酸、异烟肼、链霉素、阿司匹林等）l 红细胞淡影低渗尿l 颗粒管型慢性肾炎最常见l 脂肪管型肾病综合症l 蜡样管型严重肾小管坏死10.常用肝肾功能实验室检查l 肾清除率测定利用物质菊粉（肾小管既不吸收也不分泌，完全代表GFR）；肌酐（肾小管不吸收，少排泌，基本代表GFR）；葡萄糖（全部由肾小球滤出，又全被肾小管吸收，不分泌，代表肾小管最大吸收率）；碘锐特对氨马尿酸（可作为肾血流量测定）l 血清肌酐测定评估肾小球滤过功能l 内生肌酐清除率测定判断肾小球损害程度的敏感指标l 血尿素氮测定器质性肾功能损害；肾前性少尿l 肾小球滤过率测定评估肾小球滤过功能的最重要参数l 血2-微球蛋白测定肾小球滤过功能受损l 尿2-微球蛋白测定近端肾小管重吸收功能受损早期诊断指标l 尿1-微球蛋白测定评估近端肾小管功能l 血清1-微球蛋白测定评估肾小球滤过功能l 尿比密试验（昼夜尿/3h尿）反映远端肾小管稀释-浓缩功能l 尿渗量（尿渗透压）测定判断肾浓缩功能l 肾小管性酸中毒分型（型）低钾型远端肾小管性酸中毒；（型）近端肾小管性酸中毒；（型）高钾型近/远端肾小管性酸中毒；（型）肾功能不全型l 肾小管性酸中毒检测 尿酸化功能测定（近端肾小管重吸收HCO3-及远端肾小管 泌氨、产氨功能） 酸负荷试验（远端肾小管性酸中毒） 碱负荷试验（近端肾小管性酸中毒）l 莫氏试验检查远端肾小管功能l 无效造血（旁路性高胆红素血症）恶性贫血、地贫、铅中毒等疾病，由于造血功能紊乱，有较多血红蛋白在骨髓中未成为成熟红细胞之前就发生崩溃，称之，可致胆红素生成过多l bubin-Johnson综合征（体质性高胆红素血症）结合胆红素排出受阻或从肝内向血流反流，而肝细胞对胆红素摄取和结合正常。血清结合胆红素，尿胆红素（+）l Gibert综合征肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡糖醛酸转移酶不足。血清非结合胆红素，肝功能正常，尿胆红素（-）l Crigler-Najjar 综合征肝组织内缺乏葡糖醛酸转移酶，事结合胆红素不能转变为结合胆红素。血清非结合胆红素，有核黄疸，尿胆红素（-）l Rotor综合征肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素先天性缺陷，使血清结合胆红素。尿胆红素（+）l PP诊断早期肝纤维化最好指标11.血气分析与肺功能检查l 动脉血氧分压判断有无缺氧；判断缺氧程度；判断有无呼衰l 肺泡-动脉血氧分压差反映肺换气功能指标l 混合静脉血氧分压判断组织缺氧指标l 动脉二氧化碳分压判断呼衰类型和程度l 动脉血氧饱和度判断是否缺氧，但不敏感l 动脉血氧含量反映动脉血携氧量l ABSB呼酸l ABSB呼碱l AB=SB正常值代碱l 缓冲碱（BB）代碱（正常45-55mmol/L）l 缓冲碱（BB）代酸l 基础肺容积潮气容积、补吸气容积、补呼气容积、残气容积l 基础肺容量深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量l 肺通气功能每分钟静息通气量VE、最大自主通气量MVV（反映通气储备能力）、用力肺活量FVC（测定呼吸道有无阻力）、最大呼气中段流量MMEF（评价早期小气道阻塞指标）、肺泡通气量VA（评价肺通气功能最好指标）l 小气道功能检查闭合容积CV、最大呼气流量-容量曲线MEFV、频率依赖性肺顺应性FDCl 阻塞性通气功能障碍以FEV1.0/FVC%降低为主l 限制性通气功能障碍以VC降