糖尿病低血糖症.ppt

糖尿病性低血糖症 枣庄矿业集团枣庄医院内三科李滨 低血糖症 hypoglycemia 是一种由某些病理性 生理性或医源性因素致血浆葡萄糖浓度低于2 8mmol L而引起的以交感神经兴奋和中枢神经 精神异常为主要表现的临床症状群 低血糖的相关定义 低血糖 生化指标 血糖 2 8mmol L低血糖症 生化指标 临床表现低血糖反应 临床名词 血糖迅速下降时 低血糖症的分类 按病因器质性 胰岛素 胰岛素样物质过多 拮抗激素缺乏 肝源性 胰岛素自身免疫性低血糖 营养物质供应不足功能性 多为进食后胰岛素分泌过多所致 病因 胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝 肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 病因 合并其他疾病内分泌性疾病 腺垂体功能减退症 Addison病 单独GH缺乏或ACTH缺乏 胰岛素瘤肝源性疾病 晚期肝硬化 广泛性肝坏死 严重的病毒性或中毒性肝炎 肝淤血 弥漫型肝癌 糖原累积症肿瘤 纤维肉瘤 间皮瘤 神经纤维瘤 肝癌等 健康人血糖水平及生理应答反应 血糖水平 4 6mmol L 胰岛素分泌受抑制血糖水平 3 8mmol L 胰高血糖素 肾上腺素开始释放血糖水平 3 0mmol L 开始出现低血糖症状 广泛脑电图改变血糖水平 2 8mmol L 患者出现进行性认知能力下降血糖水平 1 5mmol L 出现昏迷 2型糖尿病的低血糖症为什么不如1型糖尿病常见 多数T2DM患者血糖控制不如T1DM患者严格T2DM患者B细胞残存有一定功能T2DM患者多有胰岛素抵抗引发T2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DM患者高T1DM患者的胰高血糖素反应减低 发生低血糖时主要表现为肾上腺素分泌增加 有的没有肾上腺素反应而没有预感 反复发生低血糖 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌 以拮抗胰岛素的作用升高血糖使心血管系统发生相应变化 以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状 如饥饿 以迅速纠正低血糖 低血糖的表现 发抖 心跳加快 头晕想睡 焦虑不安 饥饿 出虚汗 视物模糊 四肢无力 头疼 情绪不稳 诊断 用于诊断糖尿病患者的低血糖Whipple三联征出现与低血糖相符合的症状和体征确切的低血糖浓度血糖浓度恢复后症状 体征迅速缓解 低血糖的临床分级 轻度 有症状 可自行处理 不影响生活中度 有症状 可自行处理 明显影响生活重度 经常 并非总是 无症状 但病人由于认知受损不能自行处理通常省去对生活影响的评估 只分轻度和重度需要他人帮助 但不需肠外治疗需要肠外治疗 肌注胰高血糖素或静脉用葡萄糖 合并昏迷或抽搐 低血糖的影响 以神经为主脑细胞代谢异常 细胞肿胀 功能受损低血糖昏迷昏迷早期 脑组织充血 多发性出血性痕点 及时纠正尚能恢复昏迷后期 脑水肿及缺血性点状坏死 脑组织软化 导致不可逆而死亡 问题1 夜间发生的低血糖 夜间低血糖通常无症状 可维持数小时而不惊醒患者 可以严重到引起惊厥和抽搐发作 甚至导致猝死DCCT研究有55 的重度低血糖发生在夜间发生机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强如果患者睡前血糖在6 7mmol L 表明患者有可能在睡前需要加餐 问题2 Somogyi 效应和 黎明现象 Somogyi 效应 患者在夜间发生低血糖后 可以在第二天早上出现严重的高血糖 原因 低血糖后拮抗激素的分泌反应 导致了胰岛素抵抗的产生 从而使患者出现 反弹 性高血糖 黎明现象 患者血糖水平于早晨5 8点之间显著上升 原因 睡眠期间分泌大量的生长激素导致胰岛素抵抗 继而血糖升高 问题3 早期糖尿病性反应性低血糖 多见于2型糖尿病患者的早期 B细胞早期分泌反应迟钝 引起高血糖 高血糖又刺激B细胞 引起高胰岛素血症 在进食4 5小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量 肥胖者减轻体重 问题4 无感知性低血糖 对早期低血糖警告症状的感觉消失或反应受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍DCCT实验中 有36 的重度低血糖发生前无任何预警症状病程超过15年的患者中25 对低血糖的感知丧失 低血糖的治疗原则 最重要的原则是及时发现 有效治疗急症处理病因治疗 防重于治 急性低血糖的治疗 无疑是障碍 无意识障碍 进食口服葡萄糖20 30g口服蔗糖 有意识障碍 静脉推住50 葡萄糖50 100ml胰高血糖素1mg肌注或皮下注射 每15 20分钟监测一次血糖水平 确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复 低血糖已恢复 静脉滴注5 或10 葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素 了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生 急性低血糖治疗的注意事项 最理想的是给予葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料 最好不用巧克力胰高血糖素不如注射葡萄糖迅速 反复短期应用可能会失效 磺脲类药物引起的低血糖不宜用 对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长时间血糖纠正后神志仍未恢复者 可能有脑水肿或脑血管病变 以及乙醇中毒 低血糖症的预防 重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒 保持每日基本的摄食量和活动